韩延华教授医案丨17岁多囊患者，治疗后，检查未见多囊性改变
华医世界
图*黑龙江中医药大学韩延华教授
韩延华教授为二级教授，是国务院政府特殊津贴获得者。
黑龙江中医药大学博士生导师、名医工作室主任，全国名老中医药专家，
第五、六批全国老中医药专家指导老师，国家中医药管理局“龙江韩氏妇科流派传承工作室”负责人。
韩教授治疗多囊卵巢综合征经验丰富，认为该病病在脾肾, 兼有痰湿为患。
今天，小师妹将韩延华教授治疗多囊卵巢综合征的经验分享如下，供临床优秀的中医师参考学习。
病因病机
多囊卵巢综合征是一种妇科内分泌失调性疾病, 以长期无排卵和高雄激素水平为基本特征,
临床主要表现为闭经、不育、多毛、肥胖等症状, 或伴有糖代谢异常、胰岛素抵抗。
中医无此病名, 根据其症状, 该病散见于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等疾病中。
01
脾肾为病其本在肾
肾为先天之本, 主藏精, 主生殖;脾为后天之源, 主运化, 为气血生化之源, 以资先天。
《内经》云:“女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故能有子。”
其中天癸正是来自于肾, 源于先天, 得到后天的不断充养, 才能维持人体正常的经孕功能。
若先天肾气不足, 肾精亏乏, 或脾虚生化乏源, 无以滋养先天而致肾虚, 冲任虚衰, 胞宫失养则月经后期, 甚则闭止不行;肾虚无力摄精而致不孕。
经B超检查发现此类患者存在卵泡发育不良, 卵巢内可见多个发育不成熟的小卵泡, 且青春期患者多数可见子宫发育小。
这就有力的证明了中医学“胞脉者系于肾, 肾主生殖”的理论观点是正确的。
因此韩教授认为该病为脾肾同病, 但肾气不足, 肾精亏乏是该病发病的根本原因。
02
痰湿为标
韩教授通过临床观察, 发现该病多数患者存在痰湿为患的现象,
如临床表现为面部痤疮, 肥胖等, 古人云:胖人多痰湿。
亦有体型偏瘦者表现为舌苔厚腻等痰湿为患现象。
韩教授认为痰湿是该病长期发展过程中的一个标证, 乃脾肾两虚所致。
肾虚则气化失常, 脾虚则运化失常, 水失运化则为痰为饮, 溢于肌体而致肥胖, 阻于胞脉而致闭经、不孕,
正如《医宗金鉴》所言:“痰饮脂膜病子宫”。临床亦可表现为带下量多, 肢体倦怠, 舌苔厚腻等症状。
多囊卵巢综合征的治疗
01
从肾论治
韩教授根据该病的病因病机, 立补肾健脾调冲, 佐以化痰祛湿的治疗原则, 自创“益肾化湿汤”。
药物组成：
菟丝子、巴戟天、山茱萸
枸杞子、怀牛膝、香附
白芍、胆南星、苍术、陈皮。
方解：
方用菟丝子、巴戟天、杜仲、枸杞子、怀牛膝补肾填精, 以资先天;
香附理气调经, 为妇科调经要药;
白芍养血滋阴, 陈皮健脾和胃, 且能燥湿化痰;
胆南星、苍术化痰祛湿。
全方用药平和, 补中有泻, 滋而不腻, 共奏补肾健脾调冲, 化痰祛湿的功效。
加减化裁：
临证中韩教授谨守中医辨证论治原则, 以上方为基础, 随证加减治疗。
如偏于肾阳虚者可酌加肉桂、附子以温补肾阳,
偏于肾阴虚者加女贞子、熟地以滋补肾阴,
对于子宫发育不良者加紫河车、龟版等血肉友情之品。
02
周期治疗
韩延华教授根据月经期间阴阳的动态变化,主张在月经的不同阶段分期用药。
凡青春期月经稀发、后期、闭经的多囊卵巢综合征患者宜于经前10天补肾活血调经,予以补肾活血调冲汤加减;
而经后患者则宜侧重补益,佐以调经,以建立其正常月经周期,方用加味育阴汤加减。
对于雌孕激素低下或促卵泡生成素升高,B超提示子宫、卵巢发育不良者,
可酌情加菟丝子、紫河车、巴戟天以补肾益髓,调理冲任。
现代药理学研究证实,茯苓、菟丝子、巴戟天等药物中具有植物雌激素样活性,可有效促进卵泡发育。
如患者月经过期不至,脉象沉细毫无经水欲来之意,用药上仍应以补肾填精为主,主张“经满则自溢。”
如用药一段时间出现小腹胀满不适,脉象滑疾等经水欲来之象,便应行气活血,因势利导,选用调肝汤或补肾活血汤加减。
对于青春期多囊卵巢综合征患者多以调整月经周期为主,并定期监测,必要时可与避孕药、孕激素等联合用药
03
促排卵
韩延华教授认为中医学中排卵的成功与否离不开肾气的推动作用,
肾气、肾精充盛为基础,气血调畅为必要条件,肾中阴阳消长转化是关键。
因此临床中治疗PCOS不孕的患者多以
杜仲、菟丝子、巴戟天等益气补肾的中药为主,
酌加鳖甲、浙贝母等软坚散结的中药以促排卵。
而对于持续排卵障碍而致不孕的患者,韩延华教授认为可以配合适当的西药促排,临床中常用克罗米芬、来曲唑以促进卵泡早期发育,并配合一些促性腺激素促进优势卵泡的排出。
但用药时要严格掌握用量,避免卵巢刺激过度,同时要根据卵泡发育情况来指导患者同房。
一般1个疗程为3个周期,且要通过复查超声、糖耐量和胰岛素、血清性激素六项等各项指标,来判断疾病的转归。
04
孕后安胎
囊卵巢综合征的病因主要以肾虚为主,肾藏精,主生殖,肾虚则胞脉失养,
冲任不固,易出现胎动不安甚至自然流产。
因此,韩延华教授认为对于PCOS患者经治疗怀孕后,应嘱咐患者予以高度的重视,注意休息,
保持乐观的心态,补充营养以增强体质并积极采取保胎治疗,
以免发生自然流产,一般治疗时间以妊娠前12周为宜。
医案
壹
多囊卵巢综合征
月经后期 (肾虚痰湿)
初诊日期：2006年8月11日。季某, 女, 17岁。
以月经稀发为主诉。
该患14岁月经初潮, 2～6个月一行, 量少, 色、质正常。
诊时适值月经第2天, 量、色、质如前, 自觉腰痛, 口渴, 无其他不适感。
脉沉细, 舌质淡红, 舌苔厚腻。
观其体型偏胖, 面部痤疮, 颈项部有黑棘皮证。
性激素检查提示：雄激素升高,
超声检查示：子宫发育小, 双侧卵巢呈多囊结构, 内见多个小卵泡。
其它：糖代谢未见异常, 无胰岛素抵抗。
诊断：根据症状及检查结果, 西医诊断为多囊卵巢综合征。
中医诊断为月经后期 (肾虚痰湿) 。
辨证：该患月经错后, 量少, 腰痛乃肾虚之征。
肾虚则冲任失养, 胞脉空虚, 血海不能按时满溢则月经错后, 量少;
腰为肾之府, 肾虚则腰失所养, 而致腰痛。且其子宫发育小, 卵泡发育不成熟亦为先天发育不足之象, 当责之于肾。其体型肥胖, 舌苔厚腻乃为痰湿之象。
治疗：西药给予二甲双胍, 每日2次, 每次500mg口服, 连服3个月。
中医采用经后以补益为主, 佐以调冲, 经前以调经为主, 佐以补益的周期性疗法。现适值经期, 以补肾健脾调冲, 佐以化痰祛湿为大法,
用药
菟丝子30g, 巴戟天20g, 山茱萸20g
枸杞子20g, 女贞子20g, 狗脊20g
怀牛膝20g, 香附20g, 白芍15g
胆南星15g, 苍术20g, 陈皮15g
天花粉20g, 石斛20g
日1剂, 水煎服, 早晚分服。紫河车10g为细末早晚冲服。
该患连服近30剂后, 腰痛、口渴现象消失, 面部痤疮好转, 面色较前明润,
微感小腹胀, 乳房微胀, 脉象略滑, 舌尖略红。
知其为月经欲来之象,
治以行气活血, 补肾调冲。
用药
菟丝子30g, 巴戟天20g, 枸杞子20g
女贞子20g, 川牛膝20g, 香附20g
赤芍15g, 川芎15g, 丹参25g
泽兰20g。
患者服药6剂后月经来潮, 量较前稍多, 色、质如前, 腰痛、口渴未作, 脉同前, 舌苔略腻,
仍守首诊之法治疗, 以首诊之方减天花粉、石斛、狗脊。继续服用。
随后该患又连续以上法周期性治疗近3个月, 月经基本35～40天一行,
量、色、质基本正常, 且无自觉不适感, 颈项部黑棘皮症减轻。
复查超声见：子宫大小已发育正常, 双卵巢大小正常, 未见多囊性改变。
复查性激素：雄激素水平降至正常。并要求继续治疗以求巩固疗效。
韩教授嘱其停服紫河车, 再服汤药1个月后, 以上方制成丸剂, 长期服用一段时间后再停药。
按语：
该患为青春期患者, 韩老师对其以调经为主, 采用周期疗法, 以补肾健脾调冲,
佐以化痰祛湿为大法, 辨证准确, 用药得当, 而收到良好的效果。
壹
多囊卵巢综合征
闭经
初诊日期：2016年10月22日。女,25岁,未婚。
患者因月经8个月一行就诊。
16岁初潮,6～7/40～45天。
自高中始因学习压力过大而出现月经失调,2～3月一行,甚则长达半年之久。
末次月经2016年2月20日。
平素腰痛,头晕,神疲乏力,面部及背部痤疮,心烦易怒,颈部黑棘皮症状较明显,体型肥胖,身高156 cm,体重83 kg。
查体：舌体偏大,黯淡,苔白,脉弦细。
辅助检查：B超示子宫稍小27 mm×23 mm×30 mm,双侧卵巢内可见直径<9 mm以下滤泡12个以上,呈项链状分布,
提示多囊卵巢综合征;甲状腺功能未见异常;
空腹血糖：6.3 mmol/L,
180min血糖：7.2 mmol/L,
180 min胰岛素:26 μU/mL;
2016年10月10日血清性激素六项检查提示:
FSH:3.87 mU/mL,
LH:20.04 mU/mL(LH/FSH>5.18 mU/mL)
PRL:0.28 ng/mL,
E2:46.08 pg/mL,
P:0.52 ng/dL,
DSH:180.00 μg/dL,
AND:3.67 ng/mL,
SBG:14.8 nmol/L。
辨证：肾虚肝郁,冲任失调。
中医诊断：闭经;西医诊断:多囊卵巢综合征。
治法：益肾调肝,活血调经。
处方：补肾活血调冲汤加减。
用药
生地黄20g,杜仲15g,山茱萸15g
菟丝子15g,巴戟天15g,柴胡15g
香附10g,丹参20g,赤芍15g
当归15g,怀牛膝15g,山药15g
龟甲20g,生甘草5g。
10剂,水煎服。嘱患者增加运动减轻体重。
二诊：2017年12月12日。
患者自觉服药后症状明显缓解,大便略稀,每日2～3次,偶有腰痛、神疲乏力,
现正值经期第3天,色黯,质黏,少许血块。
守上方去当归、丹参,加白术15 g。服法同前。
三诊：2018年1月5日。
患者自觉服药后头晕消失,其他症状明显减轻,体重79.4 kg。
舌质略黯,苔薄白,脉略滑。考虑经期将近,守原方加益母草15g。
水煎服,经期量多时停服。四诊:2018年2月20日。
现月经干净3天,自觉腰酸,黑棘皮症状明显改善,舌体正常大小,苔薄白,脉和缓。
方药：以加味育阴汤加减治疗
用药
熟地黄20g,山药15g,山茱萸15g
杜仲15g,菟丝子15g,巴戟天15g
丹参15g,香附15g,白芍15g
怀牛膝15g,苍术15g,狗脊15g
鳖甲15g。
五诊：
2018年5月26日。
近2月经水基本如期而至,诸症明显改善,体重降至73.5kg。
按前方加减化裁,再服10剂。
末次月经2018年6月8日。
次日复查血清性激素六项：LH/FSH>2.43,
空腹血糖：6.0 mmol/L,
180 min血糖：6.2 mmol/L;
180 min胰岛素：15.6 μU/mL。
嘱患者停服汤剂,给予胎宝胶囊和育阴丸调治,用陈皮水送服,并坚持控制饮食、
增加运动减轻体重,避免精神过度紧张,遵此法继续治疗10个月,月经基本恢复正常。
按语
按：
患者发病于青春期,为先天发育不足,精血未充,血海不能按时满溢,故发为月经稀发。
平素腰痛、神疲乏力、头晕、子宫发育稍小,均为肾虚所致。
韩延华教授认为,该患者以肾虚为本,水不涵木,累及于肝,致肝失疏泄,气郁而不畅。
方中予以菟丝子、巴戟天温补肾中阳气;
龟甲滋补肾中之阴,与菟丝子、巴戟天同用调和肾中阴阳,从而达到精血旺盛,血海满盈；
杜仲、山药、山萸怀补益肝肾,滋养先天,促进精血生成;
当归养血活血,其味辛散,乃气中血药;
柴胡、香附疏肝解郁,使肝郁得以条达;
生地黄、赤芍、丹参清热活血化瘀,凉血不留瘀,活血不动血,且透达肝经郁热;
甘草健脾益气,使营血生化有源;怀牛膝活血通经,引血下行,使血汇聚于冲任二脉,为月经来潮做准备。
全方使肾虚得补,肝郁得疏,兼顾活血化瘀,补益脾气,气血兼顾,共达“益肾调肝,活血调经”之效。
此外,韩延华教授另强调注重该患者的身心治疗,在使用药物治疗的同时,应要求患者调整心态,调畅情志,减轻精神压力,增强信心,以便促进疾病的康复。
韩延华教授认为多囊和肾有着密切的关系，在治疗时注重分期。
韩延华教授自幼秉承家学,打下了扎实的中医理论基础,造就了精湛的医技,
对多囊卵巢综合征的治疗有其独到之处。
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