郑钦安留给后人最大的财富:临证先辩阴阳,万病不越阴阳两法

郑钦安著有《医理真传》、《医法圆通》《伤寒恒论》等书,其学术思想的最基本观点,是以阴阳为纲,认识人体生理病理,辨证识病,选方用药等等一切医学问题,由此出发,郑氏所论乾坤坎离、脏腑生克、五行六气、三焦六经、气血水火、外感内伤等均以阴阳为纲,形成非常鲜明而独特的的学术体系和理论特色。因此他“认证只分阴阳”,“功夫全在阴阳上打算”,并把这种观念称之为“阴阳至理”。

1.阴阳为纲,统分万病

郑钦安以《易经》、《内经》、《伤寒论》为宗,“沉潜于斯二十余载,始知人身阴阳合一之道,仲景立方垂法之美。”“思之日久,偶悟得天地一阴阳耳,分之为亿万阴阳,合之为一阴阳。于是以病参究,一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳,知此始明仲景之六经还是一经,人身之五气还是一气,三焦还是一焦,万病总是在阴阳之中”(《医法圆通》郑序)。

“一病有一病之阴阳”,“万病总是在阴阳之中”,突出阴阳作为辨证总纲的地位和作用,这就是郑氏临床辨证的最基本的学术思想,因此他“认证只分阴阳”,“功夫全在阴阳上打算”,以阴阳为纲统分万病,这一观点,他称之为“阴阳至理”。“学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。”在郑氏学说中,“阴阳至理”是一个非常重要的概念,一部《医理真传》通篇都贯穿着这一学术思想。

“认证只分阴阳”,以阴阳为纲统分万病,体现了《内经》“善诊者,察色按脉,先别阴阳”的精神和仲景以阴阳为总纲的思想,具有高屋建瓴,执简驭繁的辨证特点,郑钦安在其著作中,反复阐述这一观点:“万病不出阴阳两字”。“凡遇一症,务将阴阳虚实辨清,用药方不错误。”

“病情变化非一端能尽,万变万化,不越阴阳两法”。

“予治一切病证……,只要无外感病形,即握定阴阳盈缩治之,见功屡屡,获效多多,真不传之秘法,实度世之金针。”

“万病起于一元伤损。分而言之,上中下各有阴阳,十二经各有阴阳;合而观之,一阴一阳而已”

“病有千端,漫云易为窥测,苟能识得阴阳两字,而万变万化之机,亦可由此而推也。”

“仲景一生学问就在这阴阳两字,……学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。”

“今与诸公约:病无论乎男女老幼,药无论乎平常奇异,价贵价廉,只求先生认得阴阳,用得恰当,则尽善矣。”

“吾愿天下医生,切切不可见头治头,见肿治肿,凡遇一症,务将阴阳虚实辨清,用药方不错误。”

总而言之,无论何病何症,先求阴阳至理,切不可头痛医头,脚痛医脚。

以阴阳为纲统分万病,可以使医者执纲挈领,不在脏腑五行上追求,不被复杂的症状迷惑,不至陷入“见病医病”的粗浅地步。郑氏在书中屡次批评世医头痛医头,脚痛医脚的流俗和一见什么病就用什么方,袭用“套方套药”的市习。他们不问阴阳,“不求至理”,一味在“五行生克上追求”,“逐经、逐脏、逐腑论之,旨多反悔,诚不若少之为愈也。”“方愈多而旨愈乱”,“是知其末而未知其本也”。他反复指出:

“仲景立法,只在这先天之元阴元阳上探取盛衰,不专在后天五行生克上追求。……开口即在这五行生克上论盛衰,是知其末而未知其本也。”

“历代以来,著作者数十余家,皆含糊不清,并未将阴、阳底蕴明明指出,一味在后天五行生克上论,铺张满纸,……宗旨不明,源头不澈,故知斯道之精者寡矣。”

“总之,病情变化,非一二端能尽,其实万变万化,不越阴阳两法。若欲逐经、逐脏、逐腑论之,旨多反悔,诚不若少之为愈也。”

“至于受病,浅深各有旨归。然分类以治之,未始不当,但方愈多而旨愈乱,若不再行推醒,拈出旨归,将来后学无从下手。当今之际,谁非见肿治肿,见胀消胀者哉。”

“但于阴阳攸分,全无定见,终不若握此阴阳法度,治之庶可无差。”

“学者切切不可一味见病治病,务要将内外病形,阴阳实据熟悉胸中,方不致误人性命。”

归纳以上论述,无不强调阴阳为纲的“至理”,其余“逐经、逐脏、逐腑论之”,“分类以治之”等皆属治标,“旨多反悔”,“方愈多而旨愈乱”,“诚不若少之为愈也”。

总而言之,郑钦安在辨证论治中,坚持突出阴阳这个总纲,不在诸病名目上寻枝叶,只在阴阳上求根本;不在脏腑五行上绕圈子,只求阴阳两纲之“至理”。套用一句《内经》的话说,就是“谨熟阴阳,无与众谋”,这在历代医家中确实独树一帜,诚如郑氏自述,“虽非万举万当,亦可为医林一助云尔。

2.阴阳两纲,各有实据

郑氏在《医理真传》自序中开宗明义,就强调阴阳辨证的地位和作用:“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。” 他认为,在诊病中“识阴阳”是最重要、也是最难的课题。全书通篇从阴阳角度来阐述医理,探求病因,据证立法用方。“然阴虚与阳虚,俱有相似处,学者每多不识,以致杀人。”既然阴阳难识,那就应该制定、掌握判别阴阳的标准,郑钦安称之为“阴阳实据”,“阴阳务求实据,不可一味见头治头,见咳治咳,总要探求阴阳盈缩机关与夫用药之从阴从阳变化法窍。”

那么怎样区分阴阳呢?“三阴与三阳,病形各殊,三阳不足之症,所现纯是阴色,为其阳不足,而阴有余也;三阴不足之症,所现全是阳色,为其阴不足,而阳有余也,此辨认阴虚、阳虚之切法也。” 这是区分阴阳的纲领,简单说来,阴证所现“纯是阴色”,郑氏经常又称为“阴象”、“寒形”;阳证所现“全是阳色”,郑氏又称为“火形”、“热象”。

他总结的辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法,对阳虚证和阴虚证分别作了明确概括,提出辨认要点,他称之为“阴阳实据”,又称 “阴阳辨诀”或“阴虚阳虚秘诀”。这是他数十年临床经验所形成,也是对阴阳学说的丰富与充实。在郑氏学说中,这些是非常重要的理论概念,以后我们将经常提到之。

哪些是判断阳虚证的“阴色”、“阴象” 呢?在“辨认一切阳虚症法”中他指出:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目暝倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒。口吐清水,饮食无味,舌青滑;或黑润青白色,浅黄润滑色,满口津夜,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利。脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴。” 应该指出,郑氏所谓阳虚,即指虚寒,也包括实寒。

哪些是判断阴虚证的“热象”、“火形” 呢?在“辨认一切阴虚症法”时说:“凡阴虚之人,阳气自然必盛。外虽现一切阴象,近似阳虚症,俱当以此法辨之,万无一失。阴虚病,其人必面目唇口红色,精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,二便不利。口渴饮冷,舌苔干黄或黑黄,全无津液,芒刺满口,烦躁谵语;或潮热盗汗,干咳多痰,饮水不休,六脉长大有力,种种病形,皆是阴虚的真面目,用药即当益阴以破阳。” 两相对比,“阴色”、“阴象”与“热象”、“火形”,确如郑氏所说,“阴阳二症,判若眉列”。同样应该指出,郑氏所谓阴虚,即指虚热,也包括实热。

在《医理真传》“钦安用药金针”中他再一次明确:“予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。” 这就是郑氏所谓的“阴阳实据” 或称“阴阳辨诀”,亦即判断阴虚阳虚的“秘诀”。在《医理真传》卷二、卷三中,他还分别列举3l条阳虚病症,29条阴虚病症,采取问答形式,详加论证,“以便学者参究”。 那么郑钦安是如何凭着“阴阳实据”来判分各种病症的阴阳两纲呢?下面举例证明之。

比如论眩晕,“眩晕一症,有上实下虚者,有上虚下实者,有清阳不升者,有浊阴上干者,有夹虚风者,有夹虚火者,有脏腑偏盛而致者,种种不一。括其旨归,总不出阴阳二字。……其人面白无神,饮食减少,二便自利,困倦欲卧,喜热畏冷,……脉浮无力而空,诸如此类,都属阳虚;……察其人精神不衰,舌黄喜冷,饮食易消,二便短少,……脉实有力而长,诸如此类,都属阴虚火旺上干所作。”

论吐血,“吐血一症,其要有三。有阳虚者,有阴虚者,有因外邪阻滞者。……凡阳虚吐血之人,言语无神,脉息无神,面色无神,气衰力竭,困倦喜卧,不思饮食,咳多清痰……阴虚吐血之人,言语有神,面色有神,脉息有神,吐虽多,不觉其病,咳多胶粘之痰……”     论眼科诸症,“目症有云七十二症,有云三百六十种,名目愈多,旨归即晦。今为之总其大纲,括以阴阳两字为主,余不足录。阳症两目红肿,羞明眵翳障雾,赤脉贯睛,目泪痛甚,小便短,大使结,喜冷饮是也。阴症两目微红,而不羞明,即红丝缕缕,翳雾障生而不觉痛甚,二便如常,喜饮热汤者是也。”

论发斑,阳证发斑,“其人口臭气粗,壮热饮冷,脉大而实,……” 阴证发斑,“其人懒言嗜卧,不渴不食,精神困倦,……”

总而言之,辨认任何病症,“总在考究阴阳实据为要。”“挈定阴阳实据治之,发无不中。”能做到这一点,用郑氏的话来说,“便可超人上乘,臻于神化”。

  综合郑氏书中阴证的依据,约有以下13点:

    1.少神或无神。

  2.喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。

  3.不耐劳烦,小劳则汗出。

  4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。

  5.语声低弱。

  6.唇色青淡或青黑。

  7.痛喜揉按。

  8.满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。

  9.女子白带清淡而冷,不臭不黏。

  10.饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。

  11.小便清长,大便通利。

  12.面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。

  13.脉微或浮大而空。

  扼要地说, 突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证。

郑钦安为什么要强调阴证

  阴证之形成,当然最重要的是体质,或者说禀赋属素体阳虚者。此外,与饮食劳倦、房室不节有关。还有更不可忽视的一个因素便是医者不识阴阳,不分体质,对素体阳虚者既病之后滥用、误用、多用、久用寒凉滋腻,更伤其不足或虚衰之阳。尤其是对喉蛾、血证这样的病证,阳证固多,阴证亦复不少,而医者每多忽视阴证。

  此外,郑氏几乎在每一病证之后,都要批评市医积习,这一积习便是不独 立思考,不思治病求本,见咳止咳,见痰化痰,见血投凉,又多用套路套方,如一见便秘即用大黄、当归、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁,一见小便不利,便是木通、车前、滑石之类;更视峻药如虎,力图平淡稳当。小病犹可,大病则往往误人。由此追溯郑钦安的学术渊源,其理论实以《内经》为宗,其临床则“用仲景之法”,宗《内经》则在“洞明阴阳之理”,宗仲景则“功夫全在阴阳上打算”,因此他的真传就是:“认证只分阴阳”,“病情变化,非一端能尽,万变万化,不越阴阳两法”。阳证自有阳证治法,阴证则宜益火之源,或甘温扶阳,或破阴返阳,如此,则仲景之四逆、白通、理中诸方,自然顺理成章地成为他的习用之方了。“予非专用姜附者也,只因病当服此。”这便是他的夫子自道。

证治举隅(原文节录)

  1.喉蛾(扁桃体炎):喉蛾一证,有少阴君火为病者,或外挟风热,其证心烦,小便短赤,口渴引冷,挟风热则见发热、头痛,治当清热祛风,如导赤散、甘桔汤,重则黄连解毒汤。有脾胃积热,其人必过食厚味,多烦渴引冷,二便不利、口臭气粗,红肿疼痛等,法宜去积热,如大小承气汤之类;有怒动肝火,上攻于肺而致者,其人必胁痛,烦躁口苦,面青,法宜清肝,如丹栀逍遥散、大青饮之类。

  因肾气不藏,君火弱不能制阴,阴气上僭,逆于咽喉而致者,其人口内肉色必含青黑色,或惨黄淡白色,痛亦不甚,人困无神,脉必浮空,法宜扶阳,如封髓丹、姜桂饮、白通等方,皆可令服。

  近来市习,一见喉症,往往用吹喉散、冰硼散一派寒凉之品,阳证无妨,阴证有碍,认证贵明,须当仔细。

2.鼻衄:有由火旺而逼出,定有火形可征,如口渴饮冷、大小便不利之类,法宜清火攻下,如大小承气、犀角地黄汤、导赤散之类。

  有由元阳久虚,不能镇纳僭上阴血,阴血外越,亦鼻血不止(不仅鼻血一端,如吐血、齿缝血、耳血、毛孔血、便血等),其人定无火形可征,二便自利,唇舌淡白,人困无神,法宜扶阳收纳,如潜阳、封髓、甘草干姜或加安桂、吴萸之类。

  3.疮科:凡疮之生,无论发于何部,统以阴阳判之为准。

  阳证其疮红肿痛甚,寒热往来,人多烦躁,喜冷恶热,大便坚实,小便短赤,饮食精神如常,脉息有力,声音响亮、疮溃多稠脓。

  阴证皮色如常,漫肿微疼,疮溃多清水,流清脓,黄水、血水、豆汁水、辛臭水,其人言语、声音、脉息、起居动静,一切无神,口必不渴,或渴喜热饮,舌必青滑,大小便自利,其治或以桂枝汤加香附、麦芽、附子,或麻黄附子细辛汤;疮溃而脓不稠,用黄芪建中汤、附子理中汤。阴寒最盛者,可用回阳饮、白通汤或黄芪甜酒炖七孔猪蹄、羊肉生姜汤等。

  4.痿躄:东垣、丹溪道《内经》“肺热叶焦,发为痿躄”,“治痿独取阳明”之旨,专主润燥泻火,但《内经》所论,当是肺热叶焦之由,起于阳明也。阳明为五脏六腑之海,生精生血,化气行水之源也,《内经》谓阳明虚则宗筋弛,明是中宫转输精气机关失职,精气不输于脏,则痿生。以此分处,则治痿独取阳明一语方成定案,即不能专以润燥泻火为准。即有邪火太甚,亦未见即成痿证,果系火邪为殃,数剂清凉,火灭而正气即复,何得一年半载而不愈。法宜大辛大甘以守中复阳,中宫得复,转输如常,则痿证可立瘳矣,如大剂甘草干姜汤、甘草附子汤、参附、芪附、归附、术附,皆可酌选。

治验选录

  《医法圆通》所载治验无多,且都散见于原文中,从未见有人引用,因此如同浑金朴玉,阅之,弥觉可珍,爰选录四则,以飨读者:

  予尝治一男子,腹大如鼓,按之中空,精神困倦,少气懒言,半载有余,予知为元气散漫也,即以大剂吴萸四逆汤治之,一、二剂而胀鼓顿失矣。

  又治一男子,腹大如鼓,按之中实,坚如石块,大小累累,服破气行血之药,已经数月,予知为阴积于中,无阳以化之也,即以附子理中汤加桂、蔻、砂、半、丁香,一、二剂而腹实顿消。

  一人病患咳嗽,发呕欲吐,头眩腹胀,小便不利,余意膀胱气机不降而返上,以五苓散倍桂,一剂小便通,而诸证立失。

   予恒见中年老妇,每多两手膀痛而不能举,究其所病之由,多起于少年天癸至时,不知保养,洗衣浆裳,常用冷水,以至寒凉伤及经络,不即为害,迨至中年老时正气已衰,兼受一点寒邪引动,而痛斯作矣。予每以甘草干姜汤加鹿茸、桂尖、附子、葱、酒,治之多效。

对郑钦安的评价

  郑钦安为清代独具风格的医家,享誉巴蜀,其认证用方,专在“阴阳”上下功夫,对阴证证治,颇多发挥,尤以善用干姜附子,单刀直入,拨乱反正著称,实医林一代怪杰。

  郑钦安虽善用姜附,影响了几代人,但他并不专用姜附,也不是偏爱干姜附子,恶当归地黄,而是当用则用,其所论阴证特征,可供临床者参考,以备一格。

  他批评的市习,一见什么病,就用什么病的套方套药,而不问阴阳,不辨证侯,这样的毛病,是医生的通病,我有时也难免不自觉地蹈此覆辙,是应当引以为戒的。

  他的代表作《医法圆通》,是为补偏救弊而设,他强调阴证,是因为人们往往忽视阴证的缘故。但综观全书,他之持论并不偏颇,这是其可贵之处,也是他区别于明清贵阳*阴论医家的地方。

  至其用方多是举例,言其大概而已,读者但师其意可也,不可拘泥

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