肝胆外科围手术期营养疗法
仇毓东
南京大学医学院附属鼓楼医院
随着外科营养理念的推广普及，围手术期营养疗法日益受到重视。研究表明，肝胆外科围手术期营养支持具有降低术后并发症、促进患者康复的积极作用。肝胆系统是人体最大的代谢和外分泌器官，围手术期营养疗法的方法、途径、制剂均有其特殊性。本文结合最新临床研究成果和工作实践，将肝胆外科围手术期营养疗法的要点做了总结，作为临床应用的参考。
通讯作者：仇毓东（yudongqiu510@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):197-200.
肝脏是人体的代谢中心，与营养物质的消化、合成、代谢密切相关。肝功能损害时，上述功能会受到影响。肝切除术等复杂肝胆外科手术导致的缺血-再灌注损伤、失血、肝组织丢失可产生严重的应激反应，表现出全身炎症反应综合征（SIRS），大量的能量和蛋白质消耗，严重的低蛋白血症和代谢紊乱。如果不及时纠正，将引发全身多器官功能障碍（MODS）【1】。因此，应该根据肝胆外科围手术期不同阶段的代谢特点，设计综合、全面、合理的营养疗法方案。
肝胆外科围手术期营养疗法的要点主要有以下几个方面：
术前营养评估和肠道预适应：严重肝胆疾病患者（如肝炎后肝硬化、梗阻性黄疸）术前往往存在潜在的营养不良，应高度重视术前营养风险筛查和营养评估。对存在营养风险或营养不良的患者应从术前开始营养疗法。术前数日开始肠内营养还可以对胃肠道起到预适应的作用，有利于术后肠内营养的顺利实施。
控制过度炎症反应：研究表明，围手术期控制过度炎症反应、维护肝、肾等重要器官功能，有利于患者肝功能恢复，更有利于术后代谢、营养状态的改善【2】。临床上可根据相关的研究和临床经验，合理选择抗炎、护肝、改善微循环等多种药物【3】。
术后早期肠内营养和补充性肠外营养：肠道是机体炎症反应的重要器官，肠内营养有助于改善术后过度炎症反应，维护肠道屏障功能，防止肠道细菌移位。当前的术后营养疗法理念是“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。术后早期可先给予少量肠内营养，循序渐进，逐渐增加。若5～7天后仍不能达到目标营养量的60%，应考虑给予肠外营养作为补充【4】。在营养素方面，可先给予能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂。肠外营养方案的设计应考虑到患者术后的高应激状态，初始不要求给予全量的热卡，应重视合适的热/氮比（非蛋白质热卡：氮量）和糖脂比（糖：脂）。
调控血浆蛋白水平：肝胆外科术后早期常出现较为严重的低蛋白血症，此时适当补充人血白蛋白非常重要。但是，外源性人血白蛋白的过度输入会产生严重的不良反应。研究表明，当血浆白蛋白水平＜30g/L时，适当补充人血白蛋白制剂【5】。
围手术期液体管理：大量研究表明，控制过度液体输注与肝胆疾病患者术后康复密切相关，可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。推荐的措施是术后早期（一般在5～7天内）准确记录患者的液体出入量，每日测量体重，根据液体出入量和体重的变化，适当使用利尿剂，调控围手术期的液体平衡【6】。
1 术前营养风险筛查和围手术期营养评估
营养风险是指对患者手术后结局（并发症，住院日等）产生负面影响的风险。术前对患者进行营养风险筛查（NRS）可以预见患者潜在的营养不良，决定术前是否需要营养支持。
营养风险筛查（NRS）2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）和中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐适用于住院患者的营养风险筛查方法。该方法操作简便，是唯一有大样本循证医学证据的营养风险筛查方法【7】。但是该方法缺乏专科针对性，标准也较为宽泛，使用时应注意其局限性。患者主观整体评定（PG-SGA）需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是PG-SGA准确性高，特异性强，在有条件的单位仍推荐开展【8】。
当前常用的营养评估方法和指标包括：人体测量、体重指数，以及相关实验室检测。基于生物电阻抗原理的人体成分分析仪，检测方便、快速，能够较准确测量患者体液、肌肉、脂肪等在营养支持过程中的变化。在有条件的单位推荐使用。在肝胆外科围手术期营养支持中，规范化流程十分重要。患者入院后首先进行营养风险筛查和营养状况的评估，对存在营养风险的患者开始营养支持。应每周对患者营养状况进行评估，营养指标正常则停止营养支持；营养指标好转且达到出院标准，可予家庭营养支持；营养指标下降，调整营养支持方案。
2 肝胆外科围手术期肠内营养的使用原则和方法
2.1 肝胆外科围手术期营养方式的选择
研究表明，肝胆外科围手术期使用肠内营养安全、有效，且符合生理。营养素在胃肠道消化、吸收，维持了肠黏膜屏障的完整性。肠内营养物质通过门静脉吸收，可以直接调控肝细胞代谢，有效促进肝再生。临床实践发现：肠内营养能促进肝切除术后早期恢复，且费用更加低廉。因此，当前普遍认同的观点为“肝胆手术患者，只要胃肠道功能允许，应首选肠内营养，在营养摄入不足的情况下可酌情增加肠外营养”。
图1 肝胆外科围手术期营养疗法流程图
2.2 术前营养支持疗法
术前肠内营养可以降低术后并发症的发生率，加快术后胃肠道功能恢复以及缩短住院时间。肝胆外科术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院天数。目前提倡术前三天给予口服口感较好的整蛋白型肠内营养制剂，具体剂型见图1。采用少量，分多次口服的方式，可以获得较好的效果【9】。
慢性肝炎、肝硬化、门静脉高压症、梗阻性黄疸的患者术前可能存在营养风险，应加强术前营养风险筛查和营养评估。对于符合适应证的患者应积极给予合理的术前营养支持，改善低蛋白血症，提高手术的耐受力，并可保护肠黏膜屏障功能，降低术后感染的风险。术前肠内营养的开始和持续时间可依据营养风险筛查和营养评估的结果确定，方式可根据患者情况选择口服或管饲。
2.3 术后营养支持疗法
复杂肝胆手术创伤大，术后机体处于严重的应激状态，合理的营养支持可以改善术后恢复和降低并发症的发生率。多数肝胆手术保留了胃肠道的完整性，具有早期肠内营养的条件。
肝切除患者术后24小时内开始肠内营养，可以最大限度减少术后并发症率，尤其是感染并发症率。但是，肠内营养存在腹泻、腹胀等营养不耐受情况，通常应该遵循“先慢后快，循序渐进”的方式，根据患者的情况个体化调整肠内营养的速度和浓度。另一方面，对于大范围肝切除和术前存在慢性肝损害的患者，建议首选预消化的短肽型肠内营养制剂，可以提高胃肠道的耐受性。当肠内营养不足以满足营养需求时，可以联合补充性肠外营养【10】。
2.4 免疫营养
免疫营养是指利用营养素改善营养状态，调节机体免疫以及应激产生的炎症反应，可以通过肠内或肠外途径补充。
精氨酸：可对缺血再灌注肝损伤引起的坏死和凋亡起保护作用，促进肝切除术后肝再生。
谷氨酰胺：可增强肠黏膜功能，防止肠道菌群紊乱，有助于肠黏膜上皮细胞对内毒素的抵御。
ω-3多不饱和脂肪酸：可减轻炎症反应，调节应激后的免疫状态。
在肠内营养中添加益生菌：可以与谷氨酰胺起协同作用，促进谷胱甘肽的合成，有调控炎症因子的产生、增加自然杀伤细胞的活力等免疫调节的作用。
3 肝胆疾病合并症围手术期营养疗法的原则和方法
3.1 合并肝硬化、门静脉高压
肝硬化时机体出现代谢率增高和能量代谢效率降低的矛盾状态，表现为能量供给远低于能量需求。机体葡萄糖氧化利用能量下降，蛋白质合成不足，脂肪氧化增加。不同程度的胰岛素阻抗、高胰岛素血症及胰岛素敏感性降低几乎见于所有肝硬化患者。对于肝硬化合并糖耐量正常的患者，胰岛β细胞仍有一定的分泌功能，而伴发糖尿病的患者胰岛β细胞分泌功能则明显减弱。此外，生长激素对糖代谢有类胰岛素和抗胰岛素两种作用，前者作用短暂、快速；后者作用慢而持久，故肝硬化时不仅可有高血糖，偶尔也出现低血糖。当合并门脉高压症，特别是接受过脾脏切除、门奇静脉断流术的患者，食管下段组织血管游离结扎，迷走神经切断，使食管主动蠕动功能丧失，易出现局部性食物潴留，患者有进食哽咽感。上述因素会进一步加重营养不良。
合并肝硬化患者的实施原则和要点包括：
肝硬化患者的营养支持应遵循代谢支持原则，在为机体提供能量时尽量不增加各器官的负担，过度营养会加重肝脏功能损害；
肝硬化患者处于高分解代谢状态，饮食中需要比正常人添加更多的蛋白质。对于肝功能处于代偿期的患者，可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入，不会产生肝性脑病。对重度营养不良的患者，应考虑经胃肠道补充氨基酸型营养制剂，以满足蛋白质合成的需求。
对少数不能耐受蛋白质从胃肠道摄入的患者，如肝性脑病者，可以考虑以支链氨基酸作为氮源，减轻肝脏的负担、抗分解代谢，刺激肝细胞再生，对肝昏迷也有一定的治疗作用。为了维持均衡的蛋白质能量代谢，可以给予恰当热氮比的静脉营养支持：
肝硬化患者存在糖代谢异常，经静脉补充过量的糖会引起血糖升高，加重器官损害。因此建议每天葡萄糖供给量应少于180～200g，适当加用外源性胰岛素，糖：胰岛素比为4～6g：1U。
肝硬化患者需补充适量的维生素K及凝血酶原复合物来改善患者的凝血功能。补充外源性重组人生长激素可以克服肝硬化患者生长激素的抵抗，促进合成代谢，抑制蛋白分解。
3.2 合并梗阻性黄疸、胆管炎
梗阻性黄疸或胆管炎患者均存在不同程度的营养不良、能量供应不足、营养要素缺乏（必须脂肪酸、脂溶性维生素、钙、磷等）。胰岛素反应降低，糖耐量下降，易发生血糖波动。同时蛋白质分解增加，机体氮丢失，血清氨基酸谱异常，大多数患者呈负氮平衡。梗阻性黄疸时肠黏膜屏障遭到破坏，通透性出现病理性增强。肠道菌群失调导致细菌定植能力下降，生物屏障作用减弱，增殖的细菌通过损伤的肠屏障移位，同时大量内毒素经肠黏膜上皮入血，伴发肠源性感染和内毒素血症。
因此，营养疗法原则应该包括：
存在胆汁外引流时应行胆汁回输：如选择胆汁外引流的方式减黄或控制胆管炎时，外引流的胆汁不应丢弃。因胆汁内含有抗菌作用的IgA、抑制细菌生长的胆汁酸、抗氧化反应的胆红素以及保护肠黏膜的黏液。失去这些物质，会导致肠道黏膜炎症、肠黏膜通透性亢进、肠道菌群失调，继而引起肠道细菌移位。胆汁回输可避免上述病理生理状态，并促进消化吸收、防止水和电解质的丢失【11】。
首选肠内营养：肠内营养的营养物质吸收过程符合生理，并可维护肠屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，减少肠源性感染。还可刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆汁排泄，增加内脏血流，有利于肝功能的改善和维护。
肠内给予合生素：合生素是益生菌和益生元的总称，它具有增强免疫力、减轻炎症反应、保持良好肠内环境的效用，对于肠黏膜通透性病理性增强、肠道菌群紊乱的梗阻性黄疸患者有益。合生素摄入简便安全，较药品更为廉价。
3.3 合并糖尿病
近年来，合并糖尿病的肝胆疾病患者日益增多。营养不良对糖尿病患者的影响更为严重。应该高度重视合并糖尿病患者的围手术期的营养疗法。肝胆外科围手术期血糖控制不理想可引起水电解质紊乱，免疫功能受损，增加了感染性并发症的风险，影响伤口愈合。围手术期合理的营养疗法直接影响患者的结局，是糖尿病患者顺利度过危险期的重要环节。
糖尿病患者围手术期营养疗法的原则是实行个体化营养疗法，建议通过多学科团队协作共同商定。具体需达到以下目标：
适当控制血糖：依据美国临床内分泌专家及美国糖尿病学会联合发表共识，宜控制在7.8～10mmol/L。临床实践中应该遵循“8、9，不离10”原则【12】；
保持液体出入量的平衡，维持电解质、酸碱平衡；
提供适当的能量和营养素。
大量证据显示了早期肠内营养的安全性和耐受性，可降低切口并发症及术后感染风险。建议选择针对糖尿病患者的特殊营养制剂，包括富含果糖、膳食纤维和单不饱和脂肪酸的制剂。同时，应根据耐受情况，由清流食、流食、半流食逐渐向固体食物过渡。实施过程中应注意“先慢后快、循序渐进”的原则，切忌操之过急，也应该避免患者出现不适症状后武断停用。必须考虑营养管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。如果选择经鼻肠管喂养，应采取持续不间断的给予方式。对于病情稳定的患者，重力滴注就可以收到较好的效果。以每小时30ml为起点，再逐渐缓慢增加，多数患者可以耐受空肠喂养。有重度胃麻痹的患者则可经空肠造口或鼻肠管实施。
总之，肝胆外科围手术期营养疗法为机体提供了充足的热量和营养物质，最大限度地减少蛋白分解，促进体内蛋白质的合成。以达到减轻手术创伤，改善细胞功能，促进损伤的细胞修复和再生的目的。
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