案例分析：开错阀门引发的事故

（图片来源：Safety4sea）

一艘散货船在交付船东之前处于抛锚状态。在交船前，船东要求向船舶提供燃油补给，因此一艘燃油驳船靠上该轮的左舷，并在下午晚些时候开始加油。

加油计划包括下列规格的燃油：

- 450 M/T重油

- 30 M/T柴油

加油时，船上所有的重油储罐，除了燃油沉降罐和常用储罐外，都是空的，并在船舶交付前进行了检查。执行船上加油工作的小组包括下列人员：

- 轮机长：全面负责

- 二级管轮：加油员/油罐阀门操作

- 轮机一级水手：甲板上安全人员（软管处理和连接）

- 船上油污应急计划（SOPEP）后备小组（2名船员）

轮机长和二管轮对加油计划进行了审核，加油计划规定在2号油舱（左右）内均匀输送450M/T的燃油。船上人员将燃油软管连接到燃油总管上，并开始加油作业。

大约半小时后，加油进展到一半的时候，一名船舶安全巡逻员发现位于上甲板的3号重油油箱的通风口喷出燃油，随即停止了加油作业。一些燃油溢入海中。

事故原因

该计划中，有450吨重油等量转移到2号左右舷储罐（总可用空间927立方米）。但在准备过程中，由于二管轮的失误，打开了3号重油油箱（左舷）的阀门（容积110.6立方米），而不是2号重油油箱（左舷）。3号油箱装满燃油后，燃油没有别的出路，最后从排气口溢出。

应对事故

启动已有应急程序（SMS & SOPEP），收集并清除甲板上的溢油。3号油罐（左舷）排空到规定的高度。海岸警卫队启动了海上清理程序。

经验教训

该船遵循了安全管理系统中已建立的加油准备程序。因此，在加油前会议中，相关团队成员发布并讨论了燃油计划，并了解了他们的角色和职责。但事故的发生的原因是全面负责的主管（C/E）既没有监督操作程序，也没有核查船员采取的行动。结果此案例中仅因为一个单一的问题点，引发了事故。

（来源：Safety4sea）