重视结核病流行国家炎症性肠病患者生物制剂治疗的管理(下)
Dr.X陪您读的第758文章
重视结核病流行国家炎症性肠病患者生物制剂治疗的管理
文献来源: Gut Liver. 2020 Nov 15;14(6):685-698
抗-TNF药物是最早的一代的生物制剂，这类药物治疗IBD一个重要问题，会会造成结核病（TB）的风险增加。
尤其是目前克罗恩病和肠结核在鉴别诊断时还存在不小的挑战，如果在误诊的情况下启动不正确的治疗，可能会带来非常严重后果。
除了抗-TNF药物之外，近年来出现了新一代不同作用机制的生物制剂。
现有的证据显示，使用抗-整合素药物（如维得利珠单抗）患者发生结核病的风险相对较低，为结核病流行地区IBD患者的治疗提供了有希望的选择。
这篇综述通整理了既往亚洲结核病流行地区使用生物制剂治疗IBD的文献报道，重点探讨了诊断难题、复发风险、潜伏性和活动性结核患者的优化治疗方案。
七、炎症性肠病患者结核病筛查和管理的建议
考虑到潜伏性结核(LTBI)激活的风险，建议在开始用抗-TNF药物治疗之前常规检查结核病。
目前，国际各大IBD临床指南/共识意见 (ECCO，BTS，TSIBD，AOCC和APAGE) 都强调了结核病筛查和管理的建议。
首先，所有指南均建议IBD患者在开始使用抗-TNF药物治疗之前进行结核筛查，包括胸部X光和TST，建议使用IGRA（尤其是接种BCG疫苗的患者）。
还建议接受抗-TNF药物治疗的患者，后续每年应继续胸部X线检查和IGRA检查，监测活动性结核。
其次，建议潜伏性结核(LTBI)患者接受标准的抗结核治疗，在开始使用抗-TNF药物治疗前至少3-4周开始。
第三，如果在开始用抗-TNF药物治疗之前或期间诊断出活动性结核，无论哪种情况，患者均应立即接受抗结核治疗。在结核病治疗的最初1到2个月内不使用抗-TNF药物，除非是某些临床紧急情况。
八、讨论和总结
总之，在IBD的诊断和疾病管理方面，结核病给临床医生带来了许多问题和挑战，尤其是在结核病流行国家。
由于CD和消化道结核之间具有很高的相似性，二者的鉴别诊断尤为关键。诊断困难可能导致有效治疗的延迟。
在消化道结核属于常见疾病的结核病流行国家中，这一点尤其重要，因为排除怀疑和确诊需要更多的时间。但不幸的是，当前的检测手段可能并不足够。
尽管IGRA检查已经相比从前更加进步，但检测结核的灵敏度不够高，容易导致假阴性。此外目前的检测价格依然较贵，而且可能不是所有医院都开展这类检查。
结核病的更重要影响是抗-TNF药物治疗，这是IBD治疗的关键问题。
由于该药物抑制TNF-α可导致潜伏性结核重新激活，同时也增加原发性结核感染的风险。目前在临床试验和大量真实世界研究中，这种风险确定得到证明。
实际上，鉴于包括结核病在内的严重感染的风险，美国食品药品管理局(FDA) 很早之前就给抗-TNF药物发出了黑框警告。
尽管TST / IGRA等检查手段有助于鉴定部分潜伏性结核患者，但依然存在敏感性不够高和假阴性的问题。
由于大多数IBD患者都会接受某种形式的免疫抑制治疗，这一问题难以解决，这进一步增加了TST和IGRA检查假阴性的风险。
在结核病流行的国家，关注结核病复发的风险对IBD的疾病管理具有重要意义。
在开始抗-TNF药物治疗之前，需要对所有IBD患者进行结核病筛查。此外，在进行抗TNF药物治疗期间，需要持续保持警惕。
目前尚无任何指南提供详细的结核病相关建议，以指导IBD患者的结核监测。例如X线胸片检查的频率、重复IGRA检查的价值。
对于那些接受抗-TNF药物治疗，IGRA检查呈阳性但胸部X线正常的患者，仍然需要更进一步详细的指导。
这在结核流行国家/地区增加了IBD的疾病管理难度。
令人高兴的是，目前的数据表明抗-整合素药物（如维得利珠单抗）治疗IBD患者结核再激活的风险较低。
尽管还需要更多的数据，但这在生物学机制上是合理的。
TNFα在抵御结核的免疫反应中发挥关键作用，由于新型sheng物制剂的作用机制不涉及抑制TNF-α，因此不太可能显著增加结核重新激活或原发性结核感染风险。
使用抗-TNF药物还存在一些其他问题，包括抗药抗体的产生、诱发自相矛盾的免疫介导疾病（如银屑病）。
此外特别是在严重结肠疾病的情况下，抗-TNF药物会经过丢失而导致浓度降低，造成无效性和应答降低。
所以从这方面来看，维得利珠单抗似乎是IBD治疗非常有前景的治疗选择，特别是由于肠道选择性作用机制，对于亚洲结核流行国家的IBD患者非常有希望。
既适合之前未使用过生物制剂的初治患者，也可以用于需要从抗-TNF药物转换为另一种生物药物的患者。
因此，当结核病是IBD临床管理中的关注点时，维得利珠单抗可以作为生物制剂一线治疗选择。
未来需要更多来自IBD患者的真实世界研究，进一步确定其它作用机制生物制剂和靶向小分子药物治疗后结核病再激活的风险。
为了充分了解不同药物之间结核再激活风险的差异，需要专门的研究，充分比较抗-TNF药物和抗-整合素药物结核再激活的风险。
此外，还需要进一步的研究确定在生物制剂治疗前最适合的潜伏性结核筛查方法，指导IBD患者生物治疗的管理，以防止结核感染再激活。
考虑到结核病带来的患者生活负担和经济负担，对于抗-TNF药物和抗-整合素药物进行成本效益分析非常重要，尤其是在亚洲国家需要重点考虑结核病的风险。
（全文完，本文仅供个人学习）