倪海厦《伤寒论》一五二

一五二：「小结胸病」，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，「小陷胸汤」主之。

心下指的是胃，小结胸和大结胸梗在这地方不一样，大结胸的痰热湿整个梗在这，不按它都痛，所以大结胸不按都痛。

如果结得比较轻微，没有那么强，变成小结胸，所以小陷胸汤比大陷胸汤稍微缓一点，比较轻的要按才痛。

按之则痛，脉浮滑者，所谓脉滑代表有痰在里面，脉浮就是病比较表比较轻，大结胸证的话，脉沉且紧，沉就是病很深在肺的下方，紧就是很扎实。

「小结胸」之症状仅在胃中，与「痞」略同，但按之痛，「痞」则不痛耳，为胃中痰热互结黏膜发炎之病也。

主用苦降泄热涤痰之「小陷胸汤」之法，以「黄连」清热，「半夏」降水，「栝蒌实」开结滑痰。

小陷胸汤里面有三味药，黄连、半夏、栝蒌实，用黄连去热，黄连有消炎的作用，因为里面有热有痰，栝蒌实能够破结，能把痰打开，用栝蒌实来攻它，然后用生半夏把它利下来，所以一般来说结胸就是痰和热并结在一起。

大陷胸汤不但痰热还有水三个并结在一起，生半夏除了利水之外还利痰，所以栝蒌实把痰打散后，半夏把它利下来。

柯韵伯曰：「结胸」有轻重，立方分大小。从心下至少腹，按之石硬而痛可近，为「大结胸」。正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬，为「小结胸」。

「大结胸」是水结在胸腹，故脉沉紧。「小结胸」是痰结在心下，故脉浮滑。

水结宜下，故用「甘遂」、「葶」、「杏」、「硝」、「黄」等下之。

痰结宜消，故用「黄连」、「栝蒌」、「半夏」以消之。

水气能结为痰，其人阳气重可知矣。

大陷胸汤从胃的地方到肚脐这一段，硬得很紧，给西医看，他可能是胃癌或淋巴癌或肿瘤，不管它是什么，一样攻，对证不对病。

为什么张仲景分这两味药？进入大陷陶汤都是很危险的，要很快的把它攻掉，如果不敢，开成小陷胸力量不够，结果看着病人坐在那里死掉。

如果是小陷胸汤，开成大陷胸汤就太过了，病人元气大伤，甘遂一吃下去马上成皮包骨，水份都没了，病人大燥渴，吃一钱甘遂，要吃十斤石膏还有人参，津液才补得回来。

张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊，今人多以「小陷胸汤」治「大结胸证」，皆致不救，遂谓「结胸」为不可治之证。不知「结胸」之不可治，祇有二节。

大结胸有两种不可治，就是表邪过盛的时候，如果脉很浮大，如果病人烦燥，就是病人津液已经伤到了，看到这个症状可能里面是胃癌、胃长肿瘤、淋巴肿瘤，中医讲痰在里面。

痰已经变成硬块，西医看是肿瘤，遇到这种情形，为什么病人如果烦燥而死，因为病人已经没有条件可以攻了，已经壮热了，吃药也是死，不吃药也是死，遇到这种情形，宁可吃药死，也不要不吃药等死，刚开始还没有到烦燥的阶段就要下手了，不能等到烦燥危症出现才用。

小陷胸汤方:

黄连一两，半夏半升洗，栝蒌实大者一个;右三味，以水六升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

黄连用一钱，半夏、栝蒌实的量相等用五钱，小陷胸汤专门去痰结在胸中有呕者，病人很恶心，恶出来的是痰，病人并不会咳嗽，痰梗在胸里面，中医叫痰积。

临床上看到最多的是抽烟的人常常得到这种病，只要一得到感冒后．再误下马上就梗到了。

临床上不一定结胸的病人才用到小陷胸汤，遇到胃不舒服的病人，舌苔黄而厚，确定胃是热的，吐痰很多，就可以用了。

内经提过，『肾欲坚，急食苦以坚之』。

临床上遇到尿毒的病人，我们也会用到黄连来解毒，所以黄连可以坚肾，预防毒素入心。