仰卧位 PCNL 治疗鹿角型肾结石并伴有严重程度的后凸畸形：
Urol Case Rep. 2021 Jan; 34: 101509.Published online 2020 Nov 29. doi: 10.1016/j.eucr.2020.101509 PMCID: PMC7726657 PMID: 33318936
Supine PCNL in patient with staghorn renal stone and severe degree kyphosis: A case report
Rendy Andika, Ponco Birowo, Nur Rasyid, and Widi Atmoko∗
仰卧位 PCNL 治疗鹿角型肾结石并伴有严重程度的后凸畸形：一例报告
Introduction
鹿角结石是肾结石占据肾盂或肾盏大部分的一种情况。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 建议使用手术治疗积极治疗所有新诊断的鹿角结石，因为未经治疗的鹿角结石往往会破坏肾脏并导致危及生命的尿脓毒症。经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种微创方法，成为 EAU 推荐的去除大于 20 毫米结石、鹿角结石和部分鹿角结石的一线治疗方法，无结石率高达 95%。1 脊柱后凸是一种脊柱畸形，其中脊柱过度向外弯曲导致上背部异常变圆。由于解剖结构的变化和结石大小可能不是决定最佳治疗的单一因素，因此很难正确处理该人群中的尿石症。严重程度的后凸成为一个挑战，因为它可能会降低无结石率和更高的并发症风险。此外，考虑到麻醉学和心肺问题以及经皮穿刺方式，接受 PCNL 的患者需要不同的方法和体位。2 本病例报告旨在强调我们使用仰卧位 PCNL 治疗患有鹿角肾结石的严重后凸畸形患者的成功经验。
Case presentation
女，53岁，入院前四个月因进行性右胁痛来门诊。 疼痛为间歇性、钝痛，不受体位影响。 她自然排尿 1500 毫升/24 小时。 患者从 8 年前开始患有后凸畸形，导致背部有明显的驼峰、脊柱僵硬和严重的背痛。 体格检查显示 VAS 7 级疼痛和严重程度的后凸畸形，弯曲度超过 40°（图 1A 和 B）。
Fig. 1
严重后凸畸形的临床表现（曲率 >40°）（2A，2B）。术前腹部 X 线 (2C)。使用 3D 建模（2D、2E）进行 CT 尿路造影和 CT 扫描。实验室检查显示贫血，血红蛋白为 8.8 mg/dL，血细胞比容为 26.3%，尿素为 94，肌酐为 4.8。其他参数和尿液分析均在正常范围内。腹部 X 线检查显示右半腹有 90 × 41 mm 的不透射线病变，高达 L2-L4（图 1C）。CT 尿路造影显示右侧盆腔高密度病变，大小为 90 × 30 × 41mm，无肾积水（图 1D 和 E）。患者被诊断为右侧鹿角肾结石、慢性肾病和严重程度的后凸畸形。她在全身麻醉下接受了右侧仰卧 PCNL 和右侧双 J 支架置入术。将患者置于改良的仰卧位（侧向 30°），并使用 22F 刚性膀胱镜 (OLYMPUS™) 在透视引导下将输尿管导管插入肾盂。右输尿管导管通过右输尿管 - 膀胱连接处插入，然后插入导线。经皮穿刺右侧（腋后线后方 2 个手指）以进入肾脏。用 17G 针穿过右肾下后花萼进行花萼穿刺。穿刺然后使用金属扩张器扩张。6、内护套号28 和 Amplatz 没有。28 日，插入了硬质肾镜。发现 Staghorn 肾结石，然后使用冲击脉冲 (OLYMPUS™) 和气动碎石机 (VIBROLITH™) 破坏（图 2A-D）。使用石钳 (STORZ™) 排出结石碎片。评估显示没有残留结石，没有漏斗裂伤和活动性出血（图 3A-D）。4.7F 双 J 型支架 (UROTECH™) 从顺行放置。手术时间为2小时45分钟。有 50 毫升出血，没有报告术中或术后并发症。
Fig. 2
Renal stone appearance from nephroscope (2A-2D).
Fig. 3
PCNL 后逆行肾盂造影显示无残留结石 (3A-3D)。PCNL 后腹部 X 线检查显示无残留结石 (3E)。术后 1 天进行术后成像，未发现残留结石（图 3E）。1个月后取出双J支架。
Discussion
我们患者的 PCNL 手术指征是右侧鹿角肾结石。根据 EAU，PCNL 是大于 20 毫米的结石、鹿角形和部分鹿角形结石的首选治疗方法。术前进行计算机断层扫描，因为它是检测肾结石和 3 维重建的首选成像方式用于收集系统评估。在对该患者进行 PCNL 时已仔细考虑了脊柱畸形。由 Cobb 角测量的后凸畸形的严重程度决定了结石手术的成功与否。正如 Chaudry 等人的一项研究报告的那样。脊柱裂患者较高的 Cobb 角和较低的无结石率之间存在显着关联。我们的患者有超过 40° 的严重后凸，这种情况可能导致 PCNL 手术中具有挑战性的工作空间，以实现更高的无结石率。因此，患者定位非常重要，我们的研究将这个问题作为我们的主要关注点。俯卧位通常被认为是 PCNL 的标准方法。但考虑到本例严重后凸畸形患者的麻醉安全影响心血管和通气状态，可能不选择俯卧位。俯卧位会增加腹内压，继发限制横膈膜运动，导致呼吸功能降低。2改良仰卧位在心血管和呼吸系统方面具有更好的优势，麻醉师更容易管理患者。这与 Bahar 等人先前的研究相反。对一名严重的骨骼畸形患者进行了俯卧 PCNL。此外，由于疼痛剧烈，该患者被置于仰卧位。因此，应避免位置变化或重大移动。通过仰卧位，在插入逆行输尿管导管后只需要最小的重新定位。尽管俯卧位有显着差异，但据报道，两种姿势的并发症没有差异。5 经皮通路引导也是 PCNL 的重要组成部分。我们使用透视作为经皮通路的指导，因为该患者由于解剖学异常而在肾腔穿刺过程中发生内脏损伤的风险较高。以前的研究建议区域麻醉作为脊柱畸形患者全身麻醉的替代方案。2 然而，由于仰卧位，我们使用气管插管进行全身麻醉。它成功执行，没有任何并发症。
Conclusion
治疗重度脊柱后凸患者的鹿角石是一个复杂的情况，可能需要不同的方法来规划和执行 PCNL。 可以安全地选择仰卧位。 必须特别注意经皮通路和心肺功能，以避免并发症。