颈动脉内膜剥脱术-视频详解---我的手术学习笔记系列
颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy,CEA)自1950年开始应用于患者，至今已有六十余年。已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚。近几年我科逐步开展颈动脉内膜剥脱术，并呈逐年递增趋势，手术效果良好。近日笔者参考了《脑血管病显微手术图谱》《The Neurosurgical Atlas》《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》《三博脑科钱海：颈动脉内膜剥脱术-连载》等文章，以及《The Mount Sinai Surgical Film Atlas》中有关CEA的视频，制作了本篇CEA手术视频详解，希望对大家有所帮助。
手术适应征
由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。
◢症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑朦），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。
◢无症状患者：①颈动脉狭窄程度≥ 70% 的无症状患者；②软性粥样硬化斑块或有溃疡形成；③预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。
◢慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗：症状性患者；脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；仅在有经验的中心或医生实施；建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。
总之：狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%不能手术。
手术禁忌证
1.重度卒中，伴意识改变和(或)严重功能障碍。
2.脑梗死急性期。
3.颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影。
4.持久性神经功能缺失。
5.6个月内有心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心衰。
6.全身情况差，不能耐受手术。
手术时机
1.择期手术 ①短暂性脑缺血发作；②无症状狭窄；③卒中后稳定期。
2.延期手术 ①轻、中度急性卒中；②症状波动的卒中。
3.急诊(或尽早)手术 ①颈动脉高度狭窄伴血流延迟；②颈动脉狭窄伴血栓形成；③TIA频繁发作；④颈部杂音突然消失。
补充：分叉高于C2椎体可能通过颈部切口并不容易显露，因此可以选择血管内治疗。推荐合并内科疾病而无法耐受麻醉的患者进行血管内支架成形术。但目前尚没有I级证据支持支架成形术优于内膜剥脱手术。
命名：建议采用“侧别 / 症状与否 / 狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄。狭窄度推荐按照 NASCET 方法测量。
围手术期处理
◢ 抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会（推荐阿司匹林，避免使用氯吡格雷，否则会增加术后血肿风险）；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗；正在服用华法林的患者改为静脉内肝素治疗至凝血酶原时间（PT）正常，持续使用肝素静脉滴注一直到在手术室内缝合动脉完毕，然后停用肝素48h后重新给予华法林。
◢ 控制危险因素：高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀类药物的使用，可以长期获益。
颈部解剖
CEA手术在颈前三角内进行。3个骨性标志：乳突、胸骨上窝和下颌角。胸骨上窝外侧界与乳突前缘连线为胸锁乳突肌前缘。下颌角平对 颈总动脉分叉处（颈总动脉分叉水平变化不定，但是它一般位于第三第四颈椎水平）。
◢ 颈丛皮支（上图）由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，主要的浅支有枕小神经（分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤）、耳大神经（至耳廓及其附近的皮肤）、颈横神经（分布于颈部皮肤）、锁骨上神经（分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤）。
◢ 颈动脉鞘（carotid sheath）是颈深筋膜在颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和颈袢周围形成的致密纤维鞘。环绕动脉周围的鞘壁较致密，较静脉周围的厚，利于静脉扩张。在鞘的下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉位于前外侧，迷走神经位于二者之间的后方；在鞘的上部，颈内动脉居前内侧，颈内静脉居后外侧，迷走神经居二者之间的后内方。
◢ 颈外动脉（External carotid artery, ECA） 起于颈总动脉并位于甲状软骨上缘的外侧。颈外动脉有8个分支，甲状腺上动脉是其第一个分支，舌动脉和面动脉起自颈外动脉的前壁。颈外动脉后壁发出枕动脉和耳后动脉，而咽升动脉起自其内壁。颈外动脉在下颌颈水平移行为两个终末支进入腮腺：分别是上颌动脉和颞浅动脉。
◢ 颈袢（ansa cervicalis）（上图），又名舌下神经袢，由第1～3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在舌下神经绕过枕动脉时离开舌下神经，称为舌下神经降支，又名颈袢上根（那些未自舌下神经分离出来的第一颈神经纤维，继续沿舌下神经走行一段后，从舌下神经分出两支，分别支配颏舌骨肌和甲状舌骨肌），舌下神经降支在颈动脉鞘前面或鞘内下降。发出分支至肩胛舌骨肌上腹后，在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处，在颈总动脉前面与颈袢下根连接（颈袢下根，又名颈神经降支，由第2, 3颈神经前支的纤维经过颈丛联合，发出降支，于颈内静脉的外侧下降，约在颈中部稍下方跨过颈内静脉继续向前下行，与颈袢上根连接），形成颈袢。
由颈袢发出分支分布于大部分舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹）(甲状舌骨肌除外），功能主要是在收缩时压低舌骨和喉部，帮助吞咽和说话。若损伤颈袢及其分支，可造成舌骨下肌群萎缩，出现气管前突畸形。但是切断形成颈袢的颈支上方的舌下神经降支不产生任何临床综合征。
颈袢另一分支由血管前面下降进入胸腔并加入心神经和膈神经。
术中有三根神经特别重要。舌下神经在分离的远端跨过颈内动脉且必须被保留。舌下神经损伤是CEA手术中最常见的神经损伤。舌下神经定位可以通过向上追踪颈袢识别。迷走神经走形在颈动脉鞘内，通常沿鞘后外侧壁走形并位于颈动脉和颈内静脉的后方。小心打开颈动脉鞘可轻柔的向外后方松解该神经。
面神经的下颌缘支在分离和牵拉下颌角周围的软组织时尤其危险。该支神经麻痹会导致受累侧下嘴唇高度抬高，术后微笑不对称。但是这种面肌力弱是暂时的。
还有观点认为：舌下神经干、舌下神经降支、耳大神经和颈横神经充分游离以后，以上结构都可以获得松解，对手术不构成任何影响。除特殊情况以外，不需要切断。
手术步骤
1.体位：患者取仰卧位，在双侧肩部下横向放置一个肩垫。使颈部轻度过伸打开下巴和锁骨之间的手术空间。头部向手术对侧轻度的旋转，但不要超过20度，因为过度的旋转会将胸锁乳突肌覆盖在颈动脉鞘上干扰颈动脉的显露。
3.标记手术切口：术前行颈动脉血管彩超，请求彩超室医师给予标记颈动脉狭窄位置，以此为中心，用手指触摸胸锁乳突肌前缘，上下各直线延长约4-5cm即切口位置。切口上端不宜越过乳突尖，切口下端一般不宜超过环状软骨，因为继续向下可能会增加喉部结构及肺尖损伤的风险。切口应距下颌角2cm以上以减少面神经下颌缘支的损伤。
4.切开皮肤，在切口上端，注意勿损伤耳大神经。
5.沿切口进一步切开皮下组织和颈阔肌。颈横神经在上述过程中被切断。这一操作会导致颈前区持续3-6月的麻木。
6.单极电凝可用于切断游离的肌肉，但是应避免损伤下方的静脉。越过术野的颈外静脉及其属支结扎后切断。
7.一旦颈阔肌被切开，应该识别胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘向深部锐性分离，显露颈内静脉，注意勿伤及胸锁乳突肌深面的脊副神经。
8.显露颈内静脉，在某些肥胖者，必需分开胸锁乳突肌与颈内静脉间的一层脂肪，方能确认该静脉；否则，可能误入颈内静脉后外侧。
9.沿颈内静脉内侧解剖，通常有数支细小的静脉和一支较粗的面总静脉越过术野。大的分支需要用2-0的丝线缝扎。细小的静脉或结扎或电凝后切断。
10.双重结扎后切断面总静脉。
11.将颈内静脉用钝性牵开器牵向外侧，显露其内侧的颈动脉。经静脉给予肝素5000U，将颈动脉鞘锐性垂直剪开。
应该在这一分离阶段辨认清楚颈袢和迷走神经。迷走神经通常沿着颈动脉外侧深面（在颈动脉和颈内静脉之间的沟内），但是也会移位。
将颈动脉表面的舌下神经降支分离后内牵。如果有必要向头端移动舌下神经，可以在颈袢加入舌下神经处将其切断以便松解舌下神经。然后用丝带牵拉舌下神经。
如果必须达到高位显露，可以切断二腹肌后腹和茎突舌骨肌，这样也没有任何不良后果。
将颈动脉鞘外缘 用拉钩 或者 缝四针 牵拉。将动脉从颈动脉沟内抬起，有利于后续的操作和手术的角度。
12.分离过程中，如果血压、心率有改变，用细针头在分叉部外膜下注入1%利多卡因1-2ml，以封闭颈动脉窦，仅当血管操作导致明显的血流动力学不稳定和分叉部夹层时采用。
13.先后游离颈总动脉(CCA}、颈外动脉(ECA)和颈内动脉(ICA)及甲状腺上动脉(STA），用丝带(或硅酮带)绕过。丝带在每一根主要血管分支上缠绕二圈，用小的扁桃体钳固定丝带，使动脉处于无张力且无粘连的悬挂状态。
14.分离颈外动脉。
15.环形分离颈外动脉。用丝带(或硅酮带)绕过。
16.环形分离甲状腺上动脉，用丝带(或硅酮带)绕过。
17.环形分离颈内动脉，用丝带(或硅酮带)绕过。颈内动脉应充分游离，超过粥样硬化斑块(可根据术前影像学检查、术中动脉壁外观、轻轻触诊判断)远端1cm以上。喉上神经位于颈内动脉远端深面，切勿在分离时意外损伤。
18.阻断时先阻断颈外动脉和颈总动脉，是为了测量颈内动脉返流压。测量返流压通常只需要1分钟。测压后拔除穿刺针，立即阻断颈内动脉。阻断颈内动脉之前，测量返流压如果大于30mmHg，我们认为CEA是安全的。
如果不测量返流压，则一般先夹闭颈内动脉，以避免因夹闭动脉时栓子脱落造成脑栓塞。
19.CEA术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。
◢ 转流与否的选择：CEA 术中是否需要转流存在一定争议，建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如，在动脉阻断后，如果 TCD 监测显示同侧大脑中动脉血流降低至 50% 以下，推荐使用转流技术。但也存在转流管损伤动脉内膜等风险；
◢ 转流技术：①切开动脉壁。先松开颈内动脉的阻断钳，将分流管远端插入其中（插入分流管前务必确认真正的管腔，以免插入斑块内）。②用分流管钳夹住颈内动脉，轻轻回抽分流管，使靠近管端的橄榄型膨大部分恰好抵住分流管钳。待反流血液冲出全部气体后，用止血钳暂时夹闭分流管。③松开颈总动脉的阻断钳，将分流管近端插入其中。④用较大的分流管钳夹住颈总动脉。撤去夹闭分流管的止血钳，血流得以重建。
20.用11号刀片紧贴斑块近端切开颈总动脉（注意勿划破动脉后壁）。
21.用Pott剪延长切口，剪开分叉部和近段颈内动脉前壁，直至正常处，切口通常长约4-5cm。如果不断有血液涌出，检查阻断夹、丝带的张力。通常在颈外动脉上的丝带需要增加牵引力。其他常见原因包括咽升动脉出血。
22.用无创血管镊提起动脉壁切口缘。用剥离子先在颈总动脉的外侧切缘处找到正确的界面，分离粥样硬化斑块，分至中线附近，再从内侧切缘处分离，直至会师。
23.在近端剪断分离的斑块。要从颈总动脉中完全去除斑块几乎是不可能的，在此处只要锐性横断斑块近端，留下一个平滑的过渡区即可。但要注意斑块切断后，其近端的颈总动脉内膜切缘不应游离。
继续分离颈内动脉内的斑块，方法与分离颈总动脉内的斑块相同。将斑块远端分离直至终点，轻轻拉出。
24.最后提起离断的斑块，向颈外动脉内分离并轻轻下牵，即可将之拉出。但颈外动脉内的斑块常常向远端延伸，因而可被动脉控制夹夹住，为了完全分离拉出斑块，必需暂时松开控制夹，待斑块远端拉出后再夹闭。如果颈外动脉内有斑块残留，可引起血栓形成并进而闭塞全部颈动脉，所以，倘若颈外动脉内斑块切除不完全，应将动脉壁切口延向颈外动脉。
25.斑块切除后，仔细检查有无残留斑片。可疑的区域可用绵球轻轻擦拭，凡是松动的斑片一律剔除，最容易分离切除的是脆软、其中有出血和血栓的斑块。但与动脉壁紧贴的斑片不应试图分离切除，否则动脉后壁将仅剩一层外膜。此时，只能用6-0prolene线（聚丙烯不可吸收缝线）做1-2针折叠缝合，如同因远端内膜缘游离所作的“钉缝”（tacking sutures）（钉缝方法见步骤26）。
26.若斑块切除后的远端内膜缘游离，为避免形成动脉夹层，应将后壁和侧壁上的内膜缘“钉缝”（tacking sutures）”: 用6-0prolene线分别在内膜缘上下自动脉腔内穿出，在血管腔外打结。通常在4点和8点处各缝一针即可。
27.剥离斑块期间，持续用肝素生理盐水（12500U肝素加入到500ml生理盐水中）冲洗显露内膜。
28.缝合切口（可以用补片或不用补片）。血管缝合采用6-0或7-0的单针缝线从远端开始连续缝合。动脉前壁内膜缘必须一起缝合在针脚内避免动脉夹层（下图）。
◢应该避免常规使用补片。当颈内动脉管径小，并且动脉切开的边缘不整齐时可选择性使用Hemashield补片（下图）。
29.缝合时勿将外膜带入动脉腔内，以免形成血栓（整个缝合过程持续用肝素盐水间断冲洗管腔）。从远向近地缝合至血管切开长度的一半或2/3，修剪补片近端成细窄状，另外一根单针缝线从动脉切开的近端开始缝合。
30.上下缝合会师时，缝合最后一针前，先后暂时松开颈外动脉和颈内动脉的控制夹，若血液返流良好，再随即夹闭，助手用肝素盐水冲出动脉腔内的气泡，结扎最后一针缝线（切口两端第一针和最后一针缝线要打5-6个结，以免松脱）。
31.如果使用转流管（下图），上下缝合会师前，用止血钳夹闭转流管。撤去颈内动脉的转流管钳，取出颈内动脉内的转流管，用“哈巴狗”夹或动脉瘤夹夹闭颈内动脉。同法取出分流管近端。用部分阻断钳夹闭残留的动脉壁切口，撤去颈总、颈内、颈外动脉的阻断钳(夹)，完成残留切口的缝合。
32.缝合结束后，先松开颈外动脉及其分支甲状腺上动脉的阻断夹, 再松开颈总动脉的阻断夹(或钳)，约20秒钟后再撤除颈内动脉的阻断钳，以确保所有可能残留的组织碎片、气泡等冲入侧枝循环丰富的面部（颈外动脉系统）。
最后检查缝合后的动脉壁切口有无漏血。一般在切口表面覆盖1-2层止血纱，轻压数分钟即可控制。必要时补缝1-2针。
33.缝合四层，第一层：连续缝合颈动脉鞘，留置胸锁乳突肌深方引流管1根，有利于引出渗液，避免切口肿胀。如无特殊情况术后第一天即可拔除。
34.第二层：间断缝合胸锁乳突肌浅层筋膜。
35.第三层：连续或间断缝合皮下组织（含颈阔肌）。
36.最后，皮内连续缝合皮肤。
术后处理
(一)术后监护
手术结束，病人应随即苏醒，注意检查神经系统情况和术侧颞浅动脉搏动。术前正常者苏醒后出现神经功能缺陷，应立即作超声检查或血管造影。注意控制高血压和防止心肌便死。
(二）抗血小板凝集
术后继续用阿司匹林，剂量从75-1000mg/d不等，最佳剂量尚未确定。其他抗血小板凝集剂还有吲哚布芬，phenprocoumon等。
(三)控制高血压
为了防止术后发生高灌注综合征。术后血压管理是最重要的。收缩压不高于140mmHg。
(四)控制高血脂和糖尿病
血脂异常和糖尿病是缺血性卒中的危险因素，多数学者认为，他汀类降脂药物可提高内膜切除后的颈动脉持久通畅率。
(五)抗凝治疗
虽然Taylor提倡术后24小时内常规应用肝素5000U静滴，1次/6小时。但多数学者主张除下列情况外，术后一般不作抗凝治疗:
(1)粥样斑块切除后管壁欠平滑；(2)粥样斑过长；(3)颈动脉完全闭塞；(4)伴对侧颈动脉狭窄或闭塞； (5)伴房颤。
术后并发症
(一)脑缺血
脑缺血是颈动脉内膜切除最主要的并发症，发生率约为1.5%-6.3%。
选用适当的麻醉方案，控制麻醉深度，术中注意监测，轻柔操作，用1%利多卡因封闭颈动脉窦，颈动脉阻断期间采用升高血压、转流或脑保护性药物，严格遵循颈动脉开放的顺序，围手术期应用抗血小板治疗，术中应用肝素，可以降低脑缺血的发生率。
(二)高灌注综合征
长期缺血区域的脑血管自动调节功能损害，处于扩张麻痹状态，颈动脉血流一旦恢复，缺血区血容量急剧增加，出现高灌注综合征，表现为头痛、抽搐和脑出血。头痛最常见，发生于术后1-14天，位于同侧额颞部或眶周，较重，坐起可缓解。抽搐多为局部运动性发作，继而延及全身，多发生于术后5-7天，也有较早发生者。值得警惕的是，有抽搐发作的病人，40%将发生脑出血。脑出血是高灌注综合征最严重的并发症，大多（75%）发生于术后2-5天，偶有迟至2-3个月后出现者，既可发生于先前的梗死区，也见于无明显梗死的病例。脑出血的发生率仅为0.5%，但半数可能死亡。
高灌注综合征多见于颈动脉极度狭窄，压力梯度大，且侧支循环差，高血压难以控制，近期发生过完全卒中或围手术期接受抗凝治疗的病人。故对双侧颈动脉高度狭窄，侧支循环差、近期又发生过完全卒中的病人，应尽量避免手术。如果手术，围手术期应慎用抗凝剂，注意控制血压（收缩压不超过150mmHg），缩短颈动脉阻断时间，选用的抗高血压药应不增加脑血流量。
(三)血动力学不稳定
颈动脉内膜切除后可能出现血压和心率异常。低血压(收缩压<100mmlHg)的原因除低血容量、心律紊乱和因心肌缺血所致的泵衰竭外，更可能与颈动脉窦压力感受器受刺激相关。短暂的低血压一般不会引起严重后果。术中尽量减少对颈动脉窦的刺激，补充液体，有助于减轻或避免低血压。高血压(收缩压达180-200mmHg，或比术前升高15-40mmHg）的原因尚不清楚，有人认为与术前高血压相关，但其他学者未能证实两者之间的关系。心动过缓(心率<60次/分）较常见，与颈动脉窦刺激相关，必要时可用阿托品。
(四)脑神经损伤
发生率在 5% 左右，最常见舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后 1-2 周好转，个别病人可能延续到术后6个月好转。皮神经损伤—般很难避免，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后6个月左右会有不同程度改善。
1.面神经损伤 显露远端颈内动脉时可能损伤面神经主干，但很少见。较易受损的是其下颌缘支，伤后出现口角下垂，有时流涎。皮肤切口上端距下颌角2cm以上，避免过度或过长时间牵开切口上部，或用“鱼钩”代替牵开器，有助于防止损伤。
2.舌咽神经损伤 常规颈动脉内膜切除术中一般不会损伤舌咽神经。但如果要牵开或切断二腹肌，折断或位移茎突，在舌下神经主干平面以上分离解剖，则需注意勿伤及该神经。舌咽神经损伤后，因茎突咽肌麻痹和咽部感觉迟钝，功能障碍(吞咽困难，误吸)较为严重持久，有时需做气管切开或胃造瘘。与主干相比，该神经的分支颈动脉窦神经（Hering）神经)较易受损，引起心动过缓和低血压，但一般不超过48小时。
3.迷走神经损伤 在颈动脉鞘内，迷走神经大多位居动脉后外侧，偶可在前方，分离阻断颈动脉时慎勿损伤之。
喉上神经分内侧支和外侧支。分离甲状腺上动脉时可能伤及外侧支，造成高频发音不能和语言疲劳；内侧支损伤后可引起暂时的吞咽障碍和误吸。
左、右喉返神经自迷走神经发出后，分别绕过主动脉弓和锁骨下动脉，回返向上，行于食管-气管沟中。颈动脉内膜切除术中，喉返神经直接损伤少见，但过度牵拉气管和食管可能伤及该神经，引起声嘶和咳嗽困难。
4.副神经损伤 少见。可能与胸锁乳突肌过度牵拉，或为了显露高位颈动脉而从乳突尖离断胸锁乳突肌或切断二腹肌后腹相关。
5.舌下神经损伤 舌下神经主干横越颈内、外动脉的位置不恒定，舌下神经主干一般在颈动脉分叉以上3-4cm。但也有就在分叉部横越的。舌下神经降支在胸锁乳突肌前缘与舌骨下肌群间的颈动脉鞘表面走行。分离颈动脉鞘时应确认降支，游离后牵开。分离颈内动脉远端，特别是切断二腹肌后腹时，应注意勿伤及主干。
（五)术区血肿形成和感染
术区血肿发生率约为3%-5%，多数较小，并无明显症状。少数逐步增大，需要处理，如气道受压，应立即插管，并探查术区，清除血肿。
感染很少见。事实上，多数病人只是术前应用1次抗生素或完全不用。但对先前有局部手术或放疗史者，应考虑预防性应用抗生素。
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