持续发热验案（甘露消毒饮、柴芩达原饮）
游xx 女 62岁
主诉：持续发热40余天
现病史：患者40天前（2018年8月25日）土耳其旅游，天气炎热（室外温度33）游玩后进入宾馆，室内空调很凉，自觉温差很大，身体觉得很不适应。当晚出现体温升高，最高39.2，伴畏寒、咳嗽、腹胀，服用解热镇痛药物后体温逐渐下降至正常水平，但次日体温仍会升高。回国后（2018年 9月5日）来我院查血常规示：白细胞总数6.44×109／L，淋巴细胞总数：3.48×109／L，NEUT％：39.5％，嗜酸性粒细胞总数0×109／L，LYM％：54％，EO％：0％，CRP：14mg／L。血涂片示：N：6％，S：35％，L：51％，B：2％；巨细胞病毒IgG：166U／ml；EB病毒IgG：94．14U／ml。自身抗体、呼吸道感染病原体、甲、乙型流感、降钙素原、血培养、T-spotTB试验均为阴性。超声心动：二尖瓣硬化。除外心内膜炎、心包炎。胸部CT：1.右上肺微小结节，建议随诊。2.右肺散在小索条。腹盆CT：肝右叶囊肿。左侧肾上腺髓脂瘤可能。十二指肠憩室可能。除外肺部感染、结核及腹部感染症状。颈部淋巴超声示：甲状腺结节伴左侧结节钙化、双侧颈部淋巴结可见。腹股沟淋巴超声：双侧腹股沟区淋巴结稍大。建议患者淋巴结穿刺检查，患者及家属拒绝。10天后复查B超发现淋巴结均以缩小，无须穿刺治疗。骨穿病理示：骨髓增生活跃，造血容积约占50%，三系均可见，各系未见著变。除外血液系统疾病。
既往史：高血压病史4年，现口服厄贝沙坦片150mg poqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47．5
mg poqd，血压控制尚可。否认食物或药物过敏史。
首诊日期2018年10月10日
患者乏力、少气懒言，倦怠面容，发热自午后14:00时起，无明显畏寒，持续发热至第二天清晨汗出热退，口干尤甚，食欲差，腹胀、心悸，大便干结难下，近一月体重减轻6公斤。舌苔黄腻（附图1），脉弦细滑数。综合四诊，辩证为湿热内阻，治以利湿化浊、清热解毒。方以甘露消毒丹为主方，加以升降散加减升清降浊，散风清热。具体组方如下：
白豆蔻10g藿香15g茵陈15g滑石80g
通草10g射干10g黄芩15g连翘20g
浙贝15g蝉蜕10g姜黄15g僵蚕15g
酒大黄10g附子10g远志10g菖蒲15g
4付上方水煎日一剂早晚分服
二诊2018年10月15日
患者诉服药后，发热总时长明显缩短，于夜间21:00时即热退，食欲改善，仍气短，心慌。发热最高体温虽仍为39左右，但有顿挫。手心发热，舌苔黄腻、较前略变薄，齿痕（附图2），脉弦细滑数。热势仍稽留，考虑为湿热伏邪、阻于膜原，更改处方为柴胡达原饮加升降散，宣湿化痰、疏通三焦、透达膜原。
柴胡18g黄芩15g赤芍15g槟榔15g
草果10g生甘草10g知母15g厚朴15g
菖蒲15g远志8g僵蚕30g姜黄15g
蝉衣10g生大黄20g
7付
三诊2018年10月22日
上午体温能降到36.5，下午体温升高4-5点至37.3，较之前下午2-3点体温升高时间推迟。食欲较前好转，手心热略好转，夜间1-2点口干渴，夜间汗出消失，腹胀消失，大便好转，但一天排便2次，前一次稀软便，后一次稀溏，微咳无痰，偶怕冷较前减轻，苔薄腻、略黄（附图3），脉细弦滑数。
上方加量：柴胡20g、远志10g、石菖蒲15g；加：麦冬15g、炮姜10g、黑顺片10g、法半夏30g、杏仁10g、薏仁60g、蔻仁10g、通草10g
四诊2018年10月29日
服用上方4天后，体温维持在38以下，仍觉手心热，纳差改善，大便成形，身体多处皮肤出现瞬时“刺麻感”，夜间左腋下烧灼，舌质紫暗，齿痕苔腻渐化，根黄腻（附图4），脉细数弦滑。
上方减：甘草、麦冬、炮姜、黑顺片、杏仁、蔻仁、通草
加：羌独活各10g、防风10g、葛根15g、升麻10g、党参10g、炙甘草6g
五诊2018年11月5日
近1周体温维持在38以下，有正常体温出现（36），恶风寒症状消失，口干，便先干后溏，皮肤刺麻感减轻，舌胖大，齿痕，苔黄微腻（附图5），脉细弦滑。
上方去远志、菖蒲，葛根改为30g，加杏仁10g、蔻仁10g。具体组方如下：
柴胡20g黄芩15g赤芍15g槟榔15g
草果10g知母15g厚朴15g僵蚕30g
姜黄15g蝉衣10g生大黄20g羌独活各10g
防风10g葛根30g升麻10g党参10g
炙甘草6g杏仁10g蔻仁10g法半夏30g
7付
六诊2018年11月19日
患者服用上方，诸症好转，体温均低于37，故续服7付。口中甜腻，昼重夜轻，便软，脉细弦滑，偏数，苔黄腻，质暗淡，齿痕明显（附图6），上方去升阳散火汤，加滑石60g、广藿佩15g、茯苓15g、通草10g、淡竹叶30g
2018年11月26日随诊患者体温基本正常，诸证缓解。
按：治疗发热首先分清外感、内伤，患者发病起因是受凉后出现发热，故属于外感发热。但观患者乏力、少气懒言，倦怠面容大便干结难下，口干尤甚，舌苔黄腻，脉弦细滑数，各种体征不支持外感伤寒，而是感暑湿热疫之邪尚在气分，故从湿温论治。
湿温是感受湿热病邪所引起的急性外感热病。初起以身热不扬，胸闷脘痞，苔腻脉缓等为主要症状，起病较缓，病程较长，多稽留于气分，以脾胃为病变中心。正如王孟英《温热经纬》所言：“湿热证，始恶寒，后但热无寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”或受风雨、雾霾等恶劣天气影响，外邪上受，首先犯肺，水之上源不清，停湿生热，形成“湿热”。
甘露消毒丹是叶天士所创，是治疗湿热病证的名方。方中滑石、茵陈、木通清热利湿，使邪从下焦而出；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊，斡旋中焦，宣畅气机；黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝清热化痰、开宣肺气以利上焦。全方分消三焦，给邪以出路。“此治湿温时疫之主方也”，是温病治疗中较为常用的方剂之一，主要用于湿热病邪所致的气分湿热并重之证。
湿热之邪的特点是如油和面，难解难分，病程较长，缠绵难愈。二诊时患者热势仍稽留，考虑为湿热伏邪、阻于膜原，更改处方为柴胡达原饮加升降散，宣湿化痰、疏通三焦、透达膜原。
柴胡达原饮出于俞根初《通俗伤寒论》，主治痰湿阻于膜原之痰疟证。如胸膈痞满、心烦懊侬、头眩口腻、咳痰不爽、间日疟发、舌苔粗如积粉扪之粗糙者。《内经》言：“邪气内薄五脏，横连膜原”。膜者，横隔之膜；原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。方中柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火，桔梗、枳壳开上，厚朴、草果疏中，槟榔达下以开达三焦之气机，使膜原伏邪从三焦而外达肌腠，加青蒿配黄芩清泄少阳胆热、透邪外出。此时治疗，既不可汗，亦不可下。邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减;邪不在里，下之徒伤胃气，其热愈盛，当以开达膜原，辟秽化浊之品，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，从而邪去病解。
患者四诊时诉手心热仍不缓解，考虑病久中气不足，阳郁不升，故加用升阳散火汤。
升阳散火汤出自李东垣的《脾胃论》，治疗“男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热，发困热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之”。李东垣指出：“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”。据此，李东垣对某些火热病证提出了阴火理论，并创立了“甘温除热”法，而升阳散火汤正是其“甘温除热”“火郁发之”的具体体现。《医方集解》谓：“柴胡以发少阳之火为君； 升、葛以发阳明之火，羌、防以发太阳之火，独活以发少 阴之火为臣。”升麻、葛根甘苦平，善解肌热，此皆味薄气轻，上行之药，能升举阳气，而火邪可散；人参、甘草益脾土而泻热，芍药泻脾火而敛阴，寓补于散。
(顾焕整理)