麻黄剂临床应用结节性红斑案

导读：麻黄乃虎狼之药，在许多医者心中已成思维定势。其实它是一味很有潜力的药物。（编辑/瓦力）

麻黄剂临床应用验案 4

作者/何莉娜、黄仕沛

清末广东伤寒名家陈焕堂于其《仲景归真》一书中，有一段颇耐人寻味的话：“予尝窃听药店之内，数医相聚，借机谤予。有曰：‘某人常常用麻黄桂枝，何以彼独见得伤寒之多乎？’有曰：‘焉不知是将牛作马乎？’予不与他辩驳，但自叹曰：‘可见彼等以伤寒始用麻桂矣，岂不辜负实甚？先师造方疗人百病，效如甘露，彼等视若屠刀，可胜惜哉？’或曰：‘世人皆谓麻桂二方凶险，而子独谓合用，是所谓离群别俗，毋怪俗人，反视子为偏僻也。但子恃何聪明，而敢自信之若是。’予曰：‘子固试之既多，始敢出言也。’汝但转问谤麻桂者，彼自试之有误乎？抑或见人误用乎？彼等以耳作眼，道听途说，人云亦云，同声互知，实未用过麻桂者也，即使用过，亦不过仅用一钱数分，且不知施于何等证候，无怪其用之不当，而不敢用也。”

由此可见，麻黄乃一味虎狼之药，在大多时，医者心中已成思维定势。其实此药是一味很有潜力的药物。兹录验案4则，仅供参考。

• 结节性红斑案

伍某，女性，35岁。初诊日期：2011年4月15日。

患者半个月前无明显诱因出现发热（最高39℃），双下肢出现散在红斑硬结，直径1-2cm。以伸侧为主，有压痛及肤温增高，并伴有明显关节疼痛。4月2日，在市某三甲医院住院，胸片示：右肺中叶感染。C-反应蛋白：40mg/L；血沉：51mm/L；反应蛋白、抗中性粒细胞浆抗体四型均为阴性（编者按：此处文字存疑）。诊断为：①结节性红斑；②右肺中叶感染。予抗感染治疗，并使用激素。治疗后体温明显下降。4月12日停用激素，出院。

其父母曾因复发性口腔溃疡请笔者诊治，以甘草泻心汤治疗，皆愈。故4月15日前来就诊。患者当时仍有低热、咳嗽、痰稠，双下肢散在暗红色的斑块硬结、疼痛不可触摸，伴关节疼痛。中医诊断：历节痛；辨证：风寒湿热杂至；方予桂枝芍药知母汤合木防己汤。

处方：桂枝15g，赤芍60g，知母20g，麻黄（先煎）15g，白术30g，防己24g，防风15g，附子12g，甘草30g，薏苡仁90g，石膏90g。

复诊（4月19日）：无发热，咳嗽减少，红斑结节疼痛有所减轻，唯难以入睡。仍守原方，麻黄减至12g。处方：桂枝20g，赤芍30g，知母20g，麻黄（先煎）12g，白术30g，防己24g，防风20g，附子25g，甘草30g，薏苡仁60g，石膏120g。

守方治疗，患者已无发热，结节红斑逐步消退，压之尚余轻痛。其间患者无明显心悸，睡眠亦改善，麻黄遂最大量加至18g。

至5月20日复诊时，结节、疼痛已微，仍遗留褐色斑块。原方去薏苡仁，加桃仁、牡丹皮。

按：《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，称为风湿三方。更有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方，各有侧重。而桂枝芍药知母汤又为诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥，使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰：“此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也。”

临床运用此方，笔者喜与木防己汤合用。按木防己汤出自痰饮篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈。木防己汤主之。”此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》吴氏谓：“石膏少用万不见效。”该案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。

用木防己汤合桂枝芍药知母汤，亦取防己利湿而清热，与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。