2020年江苏省人民医院春季细胞形态学诊断班毕业汇报——我心中的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤 (MD...
往期回顾：
2019年春季细胞形态诊断班毕业汇报 —《揭开MDS诊断与鉴别诊断的神秘面纱》
2019年秋季细胞形态诊断班毕业汇报 —《浅析WHO（2016）关于AML诊断与分型》（第一部分）
2019年秋季细胞形态诊断班毕业汇报 —《浅析WHO（2016）关于AML诊断与分型》（第二部分）
寄语
本届同学来自“战役”岁月，因此不同凡响，也是我历届同学在各方面最优秀之一。他们系统学习了血液系统疾病诊断与鉴别诊断理论，熟练掌握了常见血液系统疾病的诊断与鉴别诊断，对疑难血液病的诊断与鉴别诊断也能独立思考和分析，熟知急性白血病MICM诊断与鉴别诊断要点及诊断进展，并能灵活应用于临床。
同时本届同学也与往届一样，尊师重教，团结同学，学习刻苦认真，能独立思考、独立诊断，你们具备了为医院、科室、临床和患者服务的技能，如何将技能发挥的更好？诊断做出前必须做到气沉丹田，读懂临床病史、实验室检查和细胞形态及其相互之间的关联，在千变万化中找出规律与重点，不信你试一试，你将受益终生，飞翔吧，我的学生。祝你们一切顺利、笑口常开，笑对一切。
张建富
2020-11-18于江苏南京
感言
转眼间进修即将结束，在这短暂的半年里，从对血液疾病一知半解到渐渐明白怎样梳理诊断思路，至最终给患者一个明确精准的诊断，我们收获了颇多。在张建富、王蓉、王琰和王慧老师们的悉心教导下，我们熟练掌握了常见血液疾病的临床表现、实验室检查、骨髓形态学诊断及鉴别诊断。基本掌握了相关免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检测结果的判读及临床意义。进修期间，我们进行了大量的疑难血液病病例讨论及学习。在欣赏AL，MDS，MPN，LPD等疾病的临床表现、细胞形态学特征大放光彩、各领风骚的同时，更领略了MDS/MPN这一病种独特的风光。2020年春季细胞形态诊断研修班毕业汇报正是对MDS/MPN这一类疾病通过结合典型病例、复习相关文献，对其临床表现、实验室检查、细胞形态学特征、诊断与鉴别诊断标准作了一简要总结，以飨各位老师和同学。本文图文并茂，条理清晰，言简意赅，可读性强。不到之处，请批评指正。
春季进修班全体同学
2020年11月18日于江苏南京
MDS/MPN概论
骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病( myelodysplastic / myeloproliferative diseases，MDS/MPD)是2001年WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类中新设立的一大类髓系肿瘤，2008年WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类中更名为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤 ( myelodysplastic / myeloproliferative neoplasms，MDS/MPN)。其特征是患者就诊时的临床和血液学表现兼有MDS和MPN的特点，如骨髓髓系细胞中1系或2系过度增殖且为有效造血，导致外周血中该系细胞增多伴或不伴发育异常；而髓系细胞中另外的1系或2系却明显发育异常且为无效造血，导致外周血中该系细胞减少且形态异常。这类患者不符合MPN或MDS中任何一个已知疾病的诊断标准。因而将它们归为一个大类MDS/MPN。
2016年《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》已明确骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤伴环形铁粒幼细胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)的一个独立的亚型，即MDS/MPN包括了慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)、非典型慢性髓性白血病（atypical chronic myeloid leukemia，aCML）、青少年粒单核细胞白血病（Juvenile Myelomonocytic Leukemia，JMML）、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤伴环形铁粒幼细胞和血小板增多( myelodysplastic /myeloproliferative neoplasm with ring sideroblasts and thrombocytosis，MDS/MPN-RS-T) 和不能分类的MDS/MPN（myelodysplastic syndromes / myeloproliferative neoplasm-unclassifiable，MDS/MPN-U）这五个亚型。
WHO 2016 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)分类：
1、CMML
2、aCML
3、JMML
4、MDS/MPN-RS-T
5、MDS/MPN-U
CMML
患者阮某某，男性，57岁，因“头晕不适2年余”入院
现病史：
患者2年前无明显诱因下自觉乏力不适，血红蛋白65g/L左右，并至省中医院就诊，考虑缺铁（具体结果未见），期间多次复查，病情反复，血红蛋白最高升至80g/L。同时继续补充叶酸，维生素B12，铁剂，血红蛋白最高至维持于100g/L。患者为进一步诊治来我院门诊就诊。
体格检查：
神清，精神尚可，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，肝脾肋下未及。
血常规：
白细胞总数增高，分类以单核细胞增高为主，血红蛋白减低（小细胞低色素贫血），血小板明显增高。
外周血细胞形态分析：
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骨髓细胞形态分析：
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细胞化学染色（铁染色）：
胞外铁弱阳性。胞内铁阳性率12%，其中I型占9%，II型占3%。无环铁。
细胞形态学诊断：
免疫分型：
诊断CMML时流式细胞术的主要作用是利用异常表型明确外周血和/或骨髓的单核细胞群［1］。单核细胞群可以用CD45 强表达，SSC中等信号来定义，但是大多情况幼稚单核细胞和病态增生的单核细胞重叠，此时需要CD64、CD11b 等其它相关抗原表达的综合分析［2-3］。CMML 抗原异常表达依频率高低排列为: CD56、CD16、CD2; 抗原缺失依频率高低排列为: HLA－DR、CD13、CD15。
细胞遗传学检查：
CMML患者最常见的重现性染色体异常有+8，－Y，－7 /7q－，20q－，+ 21，der(3q)［4］，缺乏特异性的染色体核型异常。上述常见核型也常见于MDS 和AML。文献报道20%-30%的CMML患者具有细胞遗传学异常，其常见异常为+8（约23%）、-Y（约20%）、-7/7q-（约14%）、20q-（约8%）、Der（3q）（约8%）、+21（约8%）及复杂核型（约10%），与MDS常见的细胞遗传学异常类似［5］。
分子生物学检查：
与CMML相关的分子生物学异常主要包括5个方面：表观基因调节、细胞因子信号通路、前mRNA剪接、翻译和核小体组装和DNA损伤，共20余种突变。其中最常见的为TET2（约60%）、SRSF2（约50%）和ASXL1（约40%），其余还包括EZH2、DNMT3A、JAK2、NPM1、SETBP1、TP53及CSF3R（P733T，而非T618I ）［6］等。90%以上CMML 患者可检出至少一种基因突变，而且存在两种及两种以上基因突变的患者约占40%［7-9］。
人类ASXL1 基因定位于染色体20q11，在包括血液细胞等多种组织中广泛表达。ASXL1 突变是不良预后因素，其在预后中的意义已为多个研究组大样本预后分析验证［10-11］。
ASXL1突变可见于多种髓系肿瘤，包括MDS、急性髓系白血病（AML）及CMML等，为疾病具有侵袭性的预测因子，其与染色体及临床病理指标并排列入CMML预后评分系统［12］。在CMML患者中，伴ASXL1突变者贫血更严重［13］，有较高的白细胞、单核细胞计数及外周血不成熟细胞，即MPN特征更明显。
总结：
1. 慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种克隆性造血组织恶性肿瘤，兼具骨髓增殖性肿瘤和骨髓增生异常综合征的特点。外周血单核细胞绝对值＞1.0 × 10^9/L，单核细胞≥WBC计数10％，可伴形态学发育异常，骨髓及外周血原始细胞＜20%，潜在有向急性白血病转化的风险。其准确的发病率尚不明确。CMML中位诊断年龄为65-70岁，年轻人很少见，与MDS相似，由于CMML总的发病率较其他血液疾病低、临床特征有很大的异质性且对其认识不足，因此关于其诊断和治疗进展较缓慢。但近几年随着基因检测等技术的发展，临床医生对其认识逐渐提高。
2. CMML多见于老年患者，本例患者属中年，与发病年龄不符，但这不是绝对的。该患者因头晕不适2年余入院，查血红蛋白65g/L左右，两年来长期补充铁剂，血红蛋白最高仅维持于100g/L，说明疗效不佳，因此表现为难治性。入院后查血常规仍为小细胞低色素性贫血，骨髓细胞化学染色（铁染色），细胞内外铁均减低，患者长期缺铁贫，中年男性长期出现缺铁贫可能原因？我们需要去追踪。
入院后查外周血常规，白细胞总数增高，机器分类提示单核细胞明显增高，这时不管有无贫血和血小板异常，我们均应行外周血细胞形态分析，以辨识细胞性质。若单核细胞＞10%，绝对值＞1.0 × 10^9/L，要考虑CMML。若单核细胞＜10%，绝对值＜1.0 × 10^9/L，可排除CMML。外周血细胞形态分析时会遇到幼单核细胞与成熟单核细胞的辨识问题，如何正确将幼单核细胞与成熟单核细胞区分开来？这是一个必须面对，而且也是一个难解的问题。只有细胞形态与临床结合才是破解此问题的良丹妙药。若患者为慢性病程，你必须将原始细胞(原始粒细胞+原幼单核)控制在20%以下。即我们必须将看类似幼单的单核细胞分到成熟单核细胞中去，也就是说向下一个阶段划分。若患者急性病程，我们必须将类似成熟单核划分至幼单核细胞，使得原始粒细胞+原幼单≥20%。要向上一个阶段划分。因此，临床病史不同，划分方式不同。该患者单核细胞阶段的划分正是结合临床病史。
3. 血小板增高，≥ 450 × 10^9/L，同时伴有贫血，我们需要做铁染色，如果环铁＞15%，我们要考虑MDS/MPN-RS-T，但该患者单核细胞增高，不管有无环铁，均不考虑该诊断。此患者外周血有病态造血（如小巨核、粒系核分叶不良、颗粒减少、内外浆等）现象，但未成熟粒细胞少见，所以我们最终只诊断为CMML可能。
4. CMML分为0、1和2，这3个亚型的划分是根据外周血和/或骨髓中原始细胞及有无Auer小体进行的。
CMML诊断标准
慢性粒单核细胞白血病（CMML）的诊断标准为：
A、外周血单核细胞持续增多（＞1.0 × 10^9/L），单核细胞≥WBC计数10％。
B、不符合WHO BCR-ABL阳性CML、PMF、PV、ET诊断标准。
C、PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1重排阴性，PCM1-JAK2突变阴性（尤其伴有嗜酸细胞增多时），骨髓及外周血＜20％，一系或多系（髓系）病态造血。
D、如果未见病态造血或者病态造血少见，则需满足以下条件可诊断：
1.存在获得性克隆细胞或分子遗传学异常
2.单核细胞增多持续至少3个月
3.排除其他单核细胞增多的原因（如感染、炎症和肿瘤）
2016年WHO诊断标准
CMML分型标准
CMML-0：外周血原始细胞＜2.0％，骨髓原始细胞＜5.0％
CMML-1：外周血原始细胞2.0％～4.0％，骨髓原始细胞5.0％～9.0％
CMML-2：外周血原始细胞5.0％～19.0%，骨髓原始细胞10.0％～19.0％或存在Auer小体。（原始细胞包括：原始粒细胞、原始单核细胞及幼稚单核细胞）
CMML-1或CMML-2伴嗜酸粒细胞增多：符合以上标准，且外周血嗜酸粒细胞增多（＞ 1.5 × 10^9/L）
aCML
患者丁某某，女性，年龄65岁，因“发热伴纳差、恶心1月余”入院。
现病史：
1月前无明显诱因下出现纳差、恶心、伴发热，最高体温39℃，于当地医院治疗后体温下降（具体治疗不详），10余天来反复发热，无畏寒寒战，午后出现，夜间出汗退热，于我院查血常规示：白细胞 21.10 × 10^9/L，中性粒细胞 6.60 × 10^9/L，血红蛋白 84g/L，血小板51 × 10^9/L，现患者为进一步治疗入住我科。
体格检查：
神志清，精神可，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。
血常规：
外周血细胞形态分析：
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骨髓细胞形态学分析：
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细胞化学染色：
（1）POX染色：原始细胞阳性率33%。积60分。
（2）PAS染色：原幼细胞阳性率60%。积135分。
细胞形态学诊断：
免疫分型：
染色体检查：
aCML无特征性染色体改变，+8和del(20q)是最常见的异常，其他异常还可见于+13，der(20)，t(17；20)(q21；q13)，i(17q)，5q31-33与12p12、17p11或10q22之间易位［14］
分子生物学检查：
1/3的aCML伴SETBP1和( 或)ETNK1基因突变，而罕有JAK2、CALR以及CSF3R基因突变；而CNL以CSF3R突变常见。aCML 诊断不仅排除BCRABL1阳性CML，还要排除PV、ET、PMF 在加速期出现的中性粒细胞增加的表现［15］
总结：
临床遇到体格检查或因其他疾病就诊，发现外周血常规白细胞增高，必须行外周血细胞形态分析，若粒系出现明显左移，要想到类白血病反应、MPN，也要想到MDS/MPN。此时关注单核细胞比例、嗜碱细胞比例及粒系是否存在病态造血现象是细胞形态分析的关键。若外周血单核细胞≥ 1.0 × 10^9/L，比例≥10%，并且伴有病态造血，考虑CMML；若外周血单核细胞＜ 1.0 × 10^9/L，比例＜10%，嗜碱细胞比例增高，可见各阶段粒细胞，倾向于CML，而当嗜碱比例不高，可见各阶段粒细胞及伴随病态造血，则考虑aCML；同时也应提示临床行费城染色体（Ph）及BCR/ABL 融合基因检测和CSF3R基因突变检测，Ph及BCR/ABL 融合基因阳性者为CML，CSF3R阳性者，为CNL。
不典型慢性髓系白血病 [ aCML，BCR-ABL1 (-) ] 是一种造血干细胞克隆性疾病，主要表现为中性粒细胞增殖并伴有明显的粒系发育异常，如Pelger-Huët 现象或核浆发育不平衡，可同时伴有红系及巨核细胞的形态发育异常。多见于老年患者，发病中位年龄60~67岁。aCML 较少见，发生率为1~2 例/100 例CML。aCML，BCR-ABL1 (-) 患者具有和BCR-ABL1 (+) 的CML 患者相似的症状体征，如脾大、以粒细胞为主的白细胞升高、轻度贫血等［15］
aCML诊断流程：
aCML诊断标准：
不典型慢性髓系白血病（aCML）的诊断标准为：
（1） 外周血白细胞计数增多，由中性粒细胞及其前体细胞增多所致；中性粒细胞及其前体细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞）增多 ≥ 10 %。
（2）无Ph和BCR-ABL1 融合基因；
（3）粒细胞生成异常（包括染色质凝集异常）；
（4）无或轻微嗜碱性粒细胞增多＜2 %；
（5）无或轻微单核细胞绝对值增多＜10 %；
（6） 骨髓粒系增生明显活跃，粒系发育异常，伴或不伴红系或巨核系发育异常
（7）外周血和骨髓中原始细胞＜20 %；
（8） 无PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1重排，PCM1-JAK2突变阴性；
（9）不符合WHO 规定的慢性髓系白血病（CML）、原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症（PV）或原发性血小板增多症（ET）诊断标准。
2016年WHO诊断标准：
鉴别诊断：
1、aCML与CML
相似之处：
（1）发生在多功能造血干细胞上的恶性克隆性骨髓增殖性疾病，主要涉及髓系；
（2）血细胞增殖明显，骨髓中粒细胞系统明显增生；
（3）肝脾均大。
2、aCML、CML、CNL、类白血病反应鉴别
JMML
患者吴某某，女，2岁10月。因“发现血象异常1月余”入院。
现病史：
患儿1月余前无明显诱因下出现发热，热峰39度，两次发热间期约12小时，热退精神尚可，无畏寒寒战，无抽搐和惊厥，伴咳嗽咳痰，至当地医院住院治疗（具体药物不详）。
病程期间查血常规：血小板85 × 10^9/L（其余指标不详），建议上级医院就诊，后至南京市儿童医院门诊，复查血常规（8.27）示WBC 19.37 × 10^9/L，L 31.0%，Hb 96g/L，PLT 74 × 10^9/L；血常规（9.17）示WBC 35.66 × 10^9/L，L 25.5%，Hb 108g/L，PLT 67 × 10^9/L；外周血镜检查见异常细胞。为进一步诊治，收住血液科。
体格检查：
病程中患儿无出血，无明显乏力不适和活动量减少，无关节痛，无气促喘息，无呕吐腹泻，面色略苍黄，反复皮疹，大小便正常，近期体重无明显增减。颈部两侧可触及数枚绿豆或黄豆大小肿大淋巴结，活动可，无明显触痛，腹平软，未触及包块，无压痛，肝右肋下6cm，剑突下3.5cm，质中，脾左肋下4cm，质中。
血常规：
外周血细胞形态分析：
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骨髓细胞形态学分析：
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细胞形态学诊断：
细胞遗传学检查：
该患儿常规染色体检查为正常核型。
分子生物学检查：
该患儿BCR-ABL融合基因为阴性，故排除CML。
血红蛋白电泳：
该患儿HbF明显升高。
总结：
1、临床表现分析：患者儿童，临床有发热，且高热，伴咳嗽咳痰，第一次住院治疗(药物不详)，虽治疗药物不详，但估计是抗感染治疗，且疗效不佳。外周血常规示异常。体格检查：患儿有面色略苍黄，反复皮疹，颈部两侧可触及肿大淋巴结，活动可，无明显触痛，有肝脾大，病程有1月余，可见病程长，应属于慢性病程，从疾病进程及外周血常规变化来看，用感染及其引起的类白反应无法解释，比如患儿肝脾肿大，当然遗传性疾病不能排除。因此，考虑该患儿血液系统疾病可能性更大。
2、血常规分析：白细胞总数高，且进行性增高，至伴轻度贫血和血小板减低，外周血镜检查见异常细胞，至9月25日患儿的白细胞总数高达41.0 × 10e9/L。这充分说明患儿血液系统疾病可能性最大。需要注意的是，当遇到新生儿和幼儿外周血白细胞高，即使外周血见中晚幼粒及病态造血者，也需谨慎诊断青少年慢性粒单核细胞白血病（JMML）；儿童患者外周血白细胞高，并见中晚幼粒，偶见病态者也需要考虑JMML。需注意JMML较CMML患者相比，粒系病态并不明显。
3、细胞形态分析：外周血可见幼粒，单核，偶见原始细胞及嗜碱性粒细胞，若单核细胞绝对值≥ 1.0 × 10e9/L，应考虑JMML，若单核细胞绝对值< 1.0 × 10e9/L，根据嗜碱粒细胞易见，也要考虑CML。骨髓细胞形态分析，骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系异常增生，可见粒系胞浆发育异常，分叶不良等，原始可见，成熟单核及幼稚单核偶见，嗜酸可见。
4、血红蛋白电泳分析，患儿HbF增高，此项增高也是JMML诊断的诊断依据之一。
5、综上所述：排除类白病反应和感染恢复期，这两者无肝脾肿大，且一般不会有病态现象。因此，如果满足外周血单核细胞绝对值≥ 1.0 × 10e9/L，考虑JMML可能性较大，CML待排，一般CML初诊血小板减低的不多，且无病态，建议NAP染色，染色体及分子生物学检查。
JMML诊断标准：
幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断标准为：
1. 临床及血液学特征(以下4条均需具备)：
(1)外周血单核细胞 ≥ 1.0 × 10e9/L
(2)外周血及骨髓原始细胞＜20％
(3)脾大
(4)Ph染色体阴性(BCR/ABL阴性)
2. 基因学特征(具备以下1条即可)：
(1)PTPN1或KRAS或NRAS基因发生体细胞突变*
(2)诊断为多发性神经纤维瘤Ⅰ型(NF1)或具有NF1突变
(3)CBL种系突变和CBL杂合缺失**
3. 有临床和血液学特征，而无基因学特征的，需染色体单体7(-7)，或其他染色体异常，或至少具备以下2条：
(1)随年龄增长血红蛋白F增加
(2)外周血见髓系或红系前体细胞
(3)集落分析中对GM-CSF高度敏感
(4)STAT5过度磷酸化
注：
*若发现PTPN1、KRAS或NRAS的一个基因突变需要考虑可能为胚系突变，并诊断为努南综合征的暂时性髓系造血异常；
**偶有杂合子剪接位点突变病例。
【评论】关于JMML诊断标准中仅有单核细胞绝对值 ≥ 1.0 × 10^9/L的解释：
JMML诊断标准有一条，即外周血单核细胞绝对值 ≥ 1.0 × 10^9/L；对外周血单核细胞比例未做要求，即未要求≥10％。而CMML诊断标准中除了要求单核细胞绝对值 ≥ 1.0 × 10^9/L外，还要求单核细胞比例≥10%，二者缺一不可。为何?
1、我们复习文献，查找历年FAB和WHO关于MDS及MDS/MPN诊断与鉴别诊断标准原文，发现从制定JMML诊断标准至今仅提及单核细胞绝对值 ≥ 1.0 × 10^9/L这一条，均未提及单核比例≥10％。
2、JMML不同于CMML，因此诊断时不能参考CMML诊断标准。大多数学者认为JMML可能包括幼年aCML和幼年CMML。
3、下一届WHO的JMML诊断标准中是否增加单核细胞比例≥10%，可以静观其变。但我们认为，有绝对值 ≥ 1.0 × 10^9/L和比例≥10%这两条更合适。
2016年WHO诊断标准
鉴别诊断：
1. 类白血病反应，儿童尤其是新生儿外周血白细胞增高，多见类白血病反应。类白血病反应类型有多种：
（1）粒细胞型，粒细胞型类白血病反应，外周血白细胞总数增高，多见中晚幼粒及成熟粒细胞，胞质中可见中毒颗粒及空泡变性。但很少见原始细胞及病态粒细胞。本患儿不可能是类白血病反应，尤其不可能是类粒细胞型白血病反应。
（2）淋巴细胞型，不考虑，因患儿淋巴细胞比例不增高，也不见幼淋巴细胞。同样类淋巴细胞白血病反应，也不见粒系病态造血和小巨核细胞等。
（3）单核细胞型，不考虑。患儿单核细胞比例较高，但不是明显增高。本患儿以粒系增高为主，又有粒系病态。因此类单核细胞型白血病反应不成立。
（4）红白血病型。更不在考虑范围。
2. 骨髓增殖性肿瘤（MPN），骨髓增殖性肿瘤可引起外周血白细胞总数明显增高，此类疾病为有效造血，因此无病态造血现象。
3. MDS/MPN综合征，该类疾病，既有MDS特征，又有MPN特征。也就是说有病态造血现象和增殖现象。因此，根据本患儿外周血和骨髓细胞形态考虑MDS/MPN综合征中某亚型比较靠谱，即JMML。
JMML发病机制及预后：
1. 研究发现约90% 的幼年型粒单核细胞白血病（ JMML） 患者中存在 PTPN11、CBL、NF1、NRAS、KRAS 基因突变 。PTPN11编码 Src 同源2结构域的蛋白酪氨酸磷酸酶（SHP-2），其分子内结构因存在相互抑制而失去催化活性，发生基因突变时（突变点主要位于Exon3和13）自身抑制消除，从而促进Ras通路的过度活化［16］。
2. 对于多数儿童，若不予治疗，JMML都是迅速致命的严重疾病。不进行异基因造血干细胞移植的JMML患儿中位生存期约1年。Tartaglia［17］等研究表明存在PTPN11基因突变的 JMML患儿生存期短，转变为AML的风险高。Locatelli［18］等发现具有PTPN11基因突变的病例多存在超甲基化，存在CBL基因突变的病例则没有或甲基化程度低，具有超甲基化的 JMML 患儿的 5 年总生存期较低。因此具有PTPN11基因突变的JMML患儿预后较差，DNA 异常甲基化是 JMML 独立的预后不良因素之一，对于异常甲基化评分增高患者，DNA甲基化转移酶抑制剂和新型分子靶向药物将是重要的治疗策略。
3. 多位学者［19］报道具有CBL及NRAS基因突变的JMML患者进展相对缓慢或临床症状可自发改善。但若患儿继发SETBP1和JAK3基因突变，则与患儿的不良预后有关。
MDS/MPN-RS-T
患者女性，76岁，10月1日体检发现PLT增高。
体格检查：
皮肤黏膜黄染，脾大，既往有老年痴呆病史。
血常规：
生化检查：
总胆红素、直接胆红素、间接胆红素增高，符合黄疸的临床表现。
肿瘤标志物检查：
仅NSE有所升高。
外周血细胞形态分析：
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骨髓细胞形态学分析：
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铁染色：
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该患者环形铁粒幼红细胞占26%
细胞形态学诊断：
分子生物学检查：
该患者仅JAK2 V617F为阳性。
研究显示MDS/MPN-RS-T 的大多数病例同时表达JAK2 V617F 和SF3B1 基因突变［20］。Broseus等［21］研究结果显示SF3B1 基因突变在86.5%的MDS-RS 和84.8%的MDS/MPN-RS-T 中表达。而JAK2 V617F 在48.6%的MDS /MPN-RS-T 表达，在MDS-RS 中无一例出现，因此同时检测JAK2 V617F 和SF3B1 基因有助于MDS-RS 与MDS/MPN-RS-T 的鉴别。MDS /MPN-RS-T 除了有较高比率的JAK2V617F 阳性外，还出现低比率的MPL (＜5%) 和CALR (＜5%)［22］ 。
细胞遗传学检查：
该患者染色体为正常核型。
MDS/MPN-RS-T无 t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26)或del( 5q )。
总结：
中老年的患者，不明原因血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L）同时伴或不伴贫血，要想到有无骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）可能，考虑MDS/MPN-RS-T的患者一定要注意以下几方面:
（1）有无病态造血现象。
（2）有或无贫血的患者都应行铁染色，计算环形铁粒幼细胞百分比。即使SF3B1基因阳性，环铁比例也须≥15%。
（3）应关注有无相关基因突变如：BCR-ABL1、JAK2 V617F、SF3B1、MPL、CALR、PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1 或PCM1-JAK2 ; 同时应关注有无相关染色体改变，需排除：t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26) 或del(5q) 。
MDS/MPN-RS-T诊断标准：
骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T ）的诊断标准为：
（1） 红系病态造血相关的贫血，伴或不伴多系病态造血，环形铁粒幼细胞≥15%，外周血原始细胞比例＜1%且骨髓原始＜5%；
（2）持续性血小板增多( PLT ≥ 450 × 10^9 /L)；
（3）有SF3B1突变。无SF3B1突变者应具有MDS/MPN特征，且近期未接受细胞毒性药物或生长因子治疗；
（4）无BCR-ABL1融合基因，无PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1基因重排，无PCM1-JAK2，无t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26) 或del(5q)；
（5）无MPN、MDS (排除MDS-RS) 或其他类型的MDS/MPN 既往史。
WHO 2016 诊断标准
鉴别诊断：
1. 血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L），考虑MPN 原发性血小板增多症（ET），
继发性血小板增多症（脾切除术后，炎症或恶性肿瘤，及血液肿瘤CML等）,
2. 诊断MDS时候，外周血细胞减少需满足：Hb < 100g/L，PLT < 100 × 10^9 /L，中性粒细胞计数 < 1.8 × 10^9/L，外周单核细胞必须 < 1.0 × 10^9 /L。当血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L）时，不能诊断为MDS，可以考虑MDS/MPN。
3. 血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L），当伴有单纯del( 5q ) 的细胞遗传学异常，或联合一种其他细胞遗传学异常（除外-7或7q¯ ），则诊断为MDS伴有单纯5q¯。
MDS/MPN-U
不能分类的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN-U）
是指临床、血液学和形态学特点符合MDS/MPN，但却不能满足前述4种MDS/MPN疾病的诊断标准。
病例：
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在做出MDS/MPN-U的诊断之前要注意：
①若有BCR-ABL融合基因或PDGFRα、PDGFRβ或FGFR1基因重排,则排除MDS/MPN-U的诊断。
②此前曾确诊为MPN的患者，继后出现了MDS的特征，常表明其MPN进入更为侵袭性的阶段，仍应维持原来MPN的诊断，而不诊断为MDS/MPN-U。然而MDS/MPN-U可能包括某些MPN患者，他们在以前的慢性期时未被查出，而一开始就表现为伴有骨髓发育异常的转化期，若基础性的MPN不能确定，诊断为MDS-U或MPN-U比较合适。
③此前曾诊断为MDS-U或MPN-U并于最近刚接受过细胞毒药物或造血生长因子治疗的患者，需排除治疗影响的可能性。
诊断
2016年WHO分类中MDS/MPN-U的诊断标准如下:
患者有MDS一种亚型的临床、实验室和形态学特点，且外周血和骨髓中原始细胞＜20％；而且，有显著的骨髓增殖性特点，如血小板≥ 450 × 10^9/L伴有骨髓中巨核细胞增多，或白细胞 ≥ 13.0 × 10^9/L，伴有或不伴有脾脏肿大。而且，先前无MPN或MDS病史，无近期细胞毒药物或造血生长因子治疗史，无Ph染色体或 BCR/ABL融合基因，无 PDGFRα、 PDGFRβ或 FGFR1基因重排，无孤立性del(5q)、t(3;3)(q21;q26)或inv(3)(q21q26)；或者，患者有MDS/MPN的特征，但不能完全满足MDS、MPN或前述MDS/MPN中任何一个亚型的诊断标准。
鉴别诊断
1.临床特征，该亚型患者与MPN基本一致，常见脾脏肿大，而MDS多不见或少见脾大，是其鉴别特点之一。
2.排除类白血病反应。类白血病反应，多有继发因素。
3.与MPN各亚型鉴别。MPN是骨髓增殖性疾病，属有效造血，因此不见或少见病态造血现象，即病态造造血＜本系10%。
4.与CMML鉴别。外周血单核细胞≥10%，且绝对值≥ 1.0 × 10^9/L，原始细胞＜20%，只能诊断CMML。
5.与aCML鉴别。若外周血原始细胞＜20%，不成熟粒细胞≥10%，粒系病态造血现象明显，诊断aCML。
6.与JMML鉴别。年龄＜14岁，外周血细胞形态与比例同CMML，外周血和或骨髓原始细胞＜20%，诊断JMML。
7.与MDS/MPN-RS-T鉴别。MDS/MPN-RS-T，血小板增高且 ≥ 450 × 10^9/L，铁染色环形铁粒幼红细胞≥15%。即使SF3B1基因突变阳性，也必须环形铁粒幼红细胞≥15%，外周血原始＜1%，骨髓原始细胞＜5%，才能诊断MDS/MPN-RS-T。
综上所述，MDS/MPN-U既要符合MDS/MPN诊断标准，又要注意与以上疾病相鉴别，方能得心应手。
MDS/MPN-U有时是疾病的过渡阶段，应密切随诊，注意其演变，预后和治疗应视其演变情况而定。
参考文献
［1］曹方方,刘静,彭冲,等.免疫分型在慢性粒单核细胞白血病诊断及鉴别中的应用[J]．临床检验杂志,2017,(5):353－355．
［2］王韫秀,张继红,胡延平,等.多参数流式细胞术在慢性粒单核细胞白血病、骨髓增生异常综合症及急性单核细胞白血病免疫表型鉴别中的应用及其意义[J]．中国实验血液学杂志,2012,(4):857－862．
［3］Talati C,Zhang L,Shaheen G,et al. Monocyte subset analysis accurately distinguishes CMML from MDS and is associated with a favorable MDS prognosis[J]．Blood,2017,129(13) : 1881－ 1883．
［4］Patnaik MM,Tefferi A. Cytogenetic and molecular abnormalities in chronic myelomonocytic leukemia[J]. BloodCancer J,2016,6: e393．
［5］Wassie EA,Itzykson R,Lasho TL,et al.Molecular and prognostic correlates of cytogenetic abnormalities in chronic myelomonocytic leukemia:a Mayo Clinic-French Consortium Study[J].Am J Hematol,2014,89:1111-1115.
［6］Ouyang Y,Qiao C, chen Y, Zhang SJ. Clinical significance of CSF3R, SRSF2 and SETBP1 mutations in chronic neutrophilic leukemia and chronic myelomonocytic leukemia[J]. Oncotarget, 2017, 8: 20834-20841.
［7］Padron E, Garcia-Manero G, Patnaik MM, et al．An international data set for CMML validates prognostic scoring systems and demonstrates a need for novel prognostication strategies[J].Blood Cancer J, 2015, 5: e333．
［8］Patnaik MM, Itzykson R, Lasho TL, et al. ASXL1 and SETBP1 mutations and their prognostic contribution in chronic myelomonocytic leukemia: a two-Center study of 466 patients[J]. Leukemia, 2014, 28(11) : 2206-2212．
［9］Cui Y, Tong H, Du X, et al．Impact of TET2, SRSF2, ASXL1 and SETBP1 mutations on survival of patients with chronic myelomonocytic leukemia[J]. Blood Cancer J, 2016, 6: e385．
［10］Wassie EA, Itzykson R，Lasho TL, et al．Molecular and prognostic correlates of cytogenetic abnormalities in chronic myelomonocytic leukemia: a Mayo C1inic-French Consortium Study[J] .Am J Hematol, 2014, 89(12) : 1111-1115．
［11］Gelsi -Boyer V, Brecqueville M, Devillier R, et al．Mutations in ASXLl areassociated with poor prognosis across the spectrum of malignant myeloid diseases[J]. J Hematol Oncol, 2012, 5: 12．
[12]Itzkson R, Kosmider O, Renneville A, et al. Prognostic score including gene mutations in chronic myelomonocytic leukemia[J]. J Clin Oncol, 2013, 31:2428-2436.
[13] Shi H, Yamamoto S, Sheng M, et al. ASXL1 plays an important role in erythropoiesis[J]. Sci Rep, 2016, 6:28789.
[14] Gotlib J, Maxson JE, George TI, et al. The new genetics of chronicneutrophilic leukemia and atypical CML: implications for diagnosisand treatment[ J]. Blood, 2013, 122: 1707-1711.
[15] Dao KT, Tyner JW, Gotlib J. Recent Progress in Chronic NeutrophilicLeukemia and Atypical Chronic Myeloid Leukemia[ J]. Curr HematolMalig Rep, 2017. [Epub ahead of print]
[16] Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia[J]. Blood, 2016, 127(20): 2391-2405.
[17] Stieglitz E, Taylor-Weiner AN, Chang TY, et al. The genomic landscape of juvenile myelomonocytic leukemia[J]. Nat Genet, 2015, 47(11): 1326-1333.
[18] Locatelli F, Niemeyer CM. How I treat juvenile myelomonocytic leukemia[J]. Blood, 2015, 125(7): 1083-1090.
[19] Harada H. Guest Editorial: Understanding of MPN and MDS/ MPN based on molecular pathogenesis and clinical aspects[J]. Int J Hemato, 2017, 105(6): 709-710.
[20] JerominS，HaferlachT，GrossmannV，etal．High frequencies of SF3B1 And JAK2 mutations in refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis strengthen the assignment to the category of myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms［J］．Haematologica，2013，98(2):15-17．
[21]:BroséusJ，AlpermannT，WulfertM，etal．Age，JAK2 (V617F) and SF3B1 mutations are the main predicting factors for survival in refractory anaemia with ring sideroblasts and marked thrombocytosis［J］．Leukemia，2013，27(9):1826-1831．
[22]PatnaikMM，TefferiA．Refractory anemia with ring sideroblasts and RARS with thrombocytosis［J］．Am J Hematol，2015，90(6):549-559．
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