护理不良事件分析与整改措施

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1、,护理不良事件 分析,.,2,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2013年第四季度事件类型分析,.,4,事件类型图表分析,不良事件案例分析案例1医嘱未按时执行，遗漏给药,患者医嘱促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。 事件原因分析 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。。

2、 3、特殊药物的知识培训不够。,未及时执行医嘱,中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。,案例2、中午班护士，漏输常规液体,原因分析 1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。,患儿输液医嘱 10GS100ml盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。830在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。原因分。

3、析1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。2、对护理人员未进行规范性培训。3、责任护士巡视病房观察不仔细。,案例3、双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注,案例4输血操作失误，血袋破损,责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。 原因分析 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。案例5脑梗塞患者下床跌倒,患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，。

4、口唇破裂处换药。 原因分析 1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。,患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约22cm.术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。原因分析1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。3、手术患者交接不仔细。,案例6手术患者发生压疮（淤血红润期）,患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕。

5、，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。原因分析1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。,案例7腕带过敏及压迫引起红肿、压痕,患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。原因分析1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。3、区域布局不合理。,案例8患者投诉护士服务态度欠佳,整改措施,1、严格执行医。

6、嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。,4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检。