​黄志勇教授：70%在术后5年内复发，“科学切肝”需注意这两点！

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会大咖云集，亮点纷呈。我们邀请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院黄志勇教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，为十万肿瘤医者递招解惑。

黄志勇教授与现场主持人畅谈了如下内容：

1.肝硬化分级的同济经验

2.如何做到科学肝切除？

3.合并门脉高压的肝癌患者如何选择治疗？

4.小肝癌的治疗选择如何？

5.肝癌外科与药物治疗的如何联合应用？

▍主持人：临床上80%的肝癌患者都伴随有肝硬化，您从2000年开始就关注术前术后患者肝硬化分级，并形成了肝硬化分级的同济经验，能否给我们简单介绍一下“同济经验”？

黄志勇教授：我国肝癌的发生主要和乙肝相关，大概有80%的患者都合并有乙肝后的肝硬化。肝硬化会增加术后肝功能不全以及术后复发的风险，但却没有肝硬化的标准化分级，因此我们从2000年左右特别关注这个问题。

我们希望能够通过无创的方法对肝脏硬化程度进行评估，指导手术方法的选择，避免术后肝功能衰竭。于是我们将不同肝硬化患者临床资料与术后病理资料及手术效果相结合进行分析，建立了一个模型，可以在术前通过无创的方式对患者肝硬化程度及预后进行判断。该模型对我们治疗方式的选择包括手术、消融、移植、保守治疗具有重要的指导价值。

▍主持人：目前，大家都在提倡科学肝切除，在您看来，科学肝切除的科学主要体现在哪些方面？

黄志勇教授：解剖行肝切除和非解剖行肝切除一直以来都是有争议的。对于肝癌来说，目前影像技术、手术设备、医生经验都已将达到了相当高的水平，但肝癌手术5年之内仍会有约70%的患者复发。究其原因第一点就是肝硬化，尽管手术将肿瘤切除，但肝硬化持续存在，病毒对肝脏持续的破坏会导致肿瘤的再次出现。第二，肿瘤生物学行为，一些肝癌合并有血管的侵犯或向外转移的倾向，手术时已经出现血管侵犯及转移。

因此科学“切肝”主要体现在两点，第一临床医生要认识到肝癌的发生与肝硬化相关，第二，血管的侵犯与肝癌自身的生物学特性有关。我们要提高肝癌生存率，提高手术效果，首先对不同肝硬化的患者要分层处理，肝硬化重的患者可以考虑移植；对有血管侵犯的患者，即使扩大切除范围，也不能阻止肿瘤的复发转移，对这种患者我们要尽可能为患者保留更多的肝脏，达到R0即可，无需为了解剖范围而扩大切除，同时可以考虑进一步应用靶向药或免疫治疗。

▍主持人：在我国，肝硬化和并门静脉高压的肝癌患者非常常见，对于这类手术风险较高的患者，我们如何选择治疗？

黄志勇教授：合并门脉高压的病人可能会出现腹水、食管胃底静脉曲张、血小板减少。对这部分患者，国外指南往往推荐肝移植而非手术切除。合并门脉高压的患者肝硬化程度往往较重，肝硬化进展以及术后再发肝癌的几率较高，我国国情决定我们无法人人都做移植，部分病人也会选择手术或者消融，最重要一点还是要早诊早治。

▍主持人：近年来，随着肝癌筛查的普及，小肝癌的患者也越来越多，而临床上肝切除、肝移植和局部消融都是小肝癌的一线治疗手段，临床医生改如何选择？

黄志勇教授：切除、消融、移植都是小肝癌的治疗方式，关键是如何选择使得效果最好、创伤最小、患者最安全。除了肝功能之外，肝硬化也是重要的因素。肝功能不好、肝硬化重的患者首选移植，如经济条件受限可首选消融。

若肝硬化程度不严重，切除则是更好的方式。另外一点是肿瘤的位置，表浅或靠近重要血管的肿瘤可以选择腔镜切除。总体来说治疗方式的选择要根据患者肝功能、肝脏硬化程度、肿瘤大小、肿瘤位置以及当时的医疗条件进行综合考虑。

▍主持人：精准医学的出现无疑为提高肝癌的疗效带来了很大的进步，对于未来精准医学的发展以及外科治疗和其他治疗方法的联合您有哪些看法？

黄志勇教授：IMbrave150研究给我们肝癌外科医生带来很重要的启示，6%的完全缓解率、27%的有效率告诉我们肝癌现在是有药物可以控制的。但药物对哪些患者有效，效果能否再进一步提高都是仍然存在的问题。免疫治疗加TKI组合的出现，让我们对于一些不可切除的肿瘤可以先选择药物治疗，肿瘤缩小后再行切除。有些合并血管侵犯或者癌栓的肿瘤虽然手术效果不佳，但我们可以在术后用药物进行肿瘤的控制。药物联合应用为我们肝癌的治疗注入了活力，相信未来还会有更多有效药物的出现，我非常有信心。