患者以为吃花生吃出痛风石，降尿酸能不能让痛风石溶解？
唐先生有痛风，13年病史。唐先生从重庆来成都看病，见面就问：“刘医生，吃花生能长出痛风石吗？”
唐先生是我的粉丝，说在今日头条上看了我不少文章，就是没有谈吃花生是否能尿酸高的问题。我以为他是来找我探讨这个问题的，正要回答他，他快人快语，却转了话风：“我有痛风，还长出痛风石了。”
说完，唐先生脱下鞋子，露出脚上的痛风石：“刘医生，您看，这痛风石已经很大了。”我张了张嘴，怕他话没说完，谁知道他见到我有点不愉快的表情，赶紧把嘴巴闭上。我问他：“您是想咨询吃花生能不能患痛风的问题？还是想咨询痛风石的问题呢？”
唐先生不好意思地笑了笑：“我这大老远过来，当然是想问问痛风石的问题，顺便问问我这痛风石该怎么办？”
唐先生右脚第一跖趾关节痛风石清晰可见
什么是痛风石？痛风石是如何形成的？
唐先生的痛风已经很久了，相信他的高尿酸更久。痛风石大多是痛风病程较久的人，尤其是血尿酸长期升高得不到及时控制，经常有痛风性关节炎反复发作的人，可以在关节周围或耳廓等处的皮下，发现高于皮面的黄白色疙瘩，临床上就称为痛风石。
痛风石是尿酸的产生速度大于清除速度，随着尿酸盐池的扩大，导致血液中过量的尿酸沉积在皮下形成的，一般尿酸盐结晶沉积在关节及其附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织。沉积在皮下的尿酸盐为白色的结晶状，对皮下组织有刺激作用，可以引起局部的皮肤及皮下的炎性反应，久而久之就造成了局部结缔组织增生，尿酸盐沉积也逐渐增多和扩大，痛风石随之变大，皮肤膨胀和扩张，加上尿酸盐的侵蚀作用，痛风石可以发生破溃。
痛风石组织结构图
在日常做DR检查时，我们可以发现痛风石所处的关节有骨软骨缘的骨质缺损，软组织肿块或者骨内肿块；少数可以钙化，出现肿块相连的情况，骨皮质破坏常常呈不规则分叶状破坏；关节间隙变窄或者消失；关节纤维强直，关节脱位或半脱位等情况，也可以发现关节腔内积液和软骨下的骨质破坏。
通常而言，痛风石的形成需要痛风至少3年以上，平均为11.6年；首次发作10年后，约半数患者不会出现明显痛风石。据痛风患病时间越久，发生痛风石的机会越多，如果痛风发作次数频繁，那么痛风石更容易发生；相反，如果病程长，但是痛风发作的间歇期长达数年，那么也不容易发生痛风石。据统计，患痛风时间长达5年的病人里，约有30%发生痛风石；10年以内痛风的患者发生痛风石几率为50%；20年以上痛风病史的患者中，痛风石发生率高达70%~80%。
痛风石的形成还与血尿酸的浓度高低有关。根据成都西部痛风风湿医院2020年上半年14937例痛风及痛风石就诊人群统计，无痛风石患者的平均血尿酸浓度为490~540μmol/L之间，有痛风石患者的平均血尿酸浓度为570~630μmol/L之间，而有多关节痛风石患者的平均血尿酸浓度在720μmol/L以上。统计表明，血尿酸水平越高，持续时间越长，越容易出现痛风石。
唐先生第一跖趾关节周围痛风石。下图显示跖趾关节透明软骨几近消失。
唐先生的痛风石是怎么形成的？与花生有关吗？
唐先生和我探讨关于“花生与痛风石”的关系时，他已经戒了花生；吃了大半辈子花生，说戒就戒还真不容易。我问他：“您怎么会觉得吃花生能长出痛风石的呢？”
这话还得从头说起。
早先唐先生喜欢吃花生，炒花生、煮花生、油酥花生、醋泡花生、生花生，甚至川菜里中麻辣兔丁他不吃兔丁吃花生。和我提到花生，他的嘴就如滔滔长江水连绵不绝，还能一口气说出几十种花生的做法，若不是他不喜欢吃花生酱，绝对可以算是花生的“头号粉丝”。
花生是我们日常常见的食物
可是从五年前长出痛风石开始，唐先生便戒了花生。这源于唐先生在赶集时遇到了一位卖中药的游医。对方看见他脚上的痛风石，便对他说：“您这病呐，是吃花生吃出来的。”
唐先生自然好奇，自己都没有给他说喜欢吃花生，怎么就看出来的呢？游医对他说：“你看你脚上的痛风石，像不像一颗颗花生米堆起来的？这就是花生吃多了消化不了，沉积在这里。”
唐先生说到这里，我便忍不住笑了；他问我笑什么？我便把痛风石的形成给他说了一遍。说完后，他恍然大悟，却又疑惑不解：“那刘医生，您说我的痛风石是怎么形成的呢？”
我问了他两个问题，他回答了我两个问题后，我给了他答案。
- 第一个问题：你是不是经常花生下酒？唐先生不仅喜欢吃花生，也喜欢边吃花生边喝酒。我们姑且不论花生影不影响痛风，但是饮酒对痛风的影响要大于饮食。这是因为乙醇代谢能够让血乳酸浓度增高，抑制肾小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄，如果饮酒导致血乳酸水平长期持续高于20~25mg/dl以上时，那么肾脏对尿酸的排泄量明显减少；另外，遗传还能促进腺嘌呤核苷酸转化，让尿酸合成增加。有研究表明，常喝酒的痛风患者比不喝酒的痛风患者出现痛风石的几率要高2.13倍。
喝酒吃花生，影响尿酸升高的是酒而不是花生
- 第二个问题：你是不是吃了游医的药？唐先生听了游医的话，买了些药丸子，刚开始痛风很久没发作，后来越发作越频繁。很多时候我们相信民间偏方，但据刘医生所知，不少民间偏方都含有激素药，我们知道痛风急性期可以采取秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素，或者联合用药，但是糖皮质激素并不是首选。因为糖皮质激素停药后容易出现症状反跳，而且会造成依赖性。
很多偏方药丸中都含有激素药，建议痛风患者谨慎使用
现在我们知道，唐先生的痛风石并不是吃花生吃出来的，而是长期喝酒和使用不知来路的药丸造成的。总而言之，就是没有经过规范治疗，血尿酸持续居高不下，痛风发作频繁，造成了唐先生如今脚上出现了痛风石。
降尿酸能不能溶解唐先生的痛风石呢？
像唐先生这样长出痛风石，痛风也多反复发作，发作频率越来越高，发作时间越来越长，而且累及多个关节，甚至没有间歇期。对于这样的痛风性关节炎该如何治疗呢？刘医生觉得在解决痛风石之前，还是需要降尿酸治疗。
降尿酸治疗是无论痛风患者还是痛风石患者治疗的根本。痛风石患者其实已经是慢性痛风性关节炎患者，其降尿酸的达标水平是要长期将尿酸控制在300μmol/L以下。血尿酸水平的持续达标是痛风治疗痊愈的关键。
痛风是能达到临床治愈但不能达到根治的疾病。痛风临床治愈的目标主要是：迅速及时有效地终止急性痛风性关节炎发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症让血尿酸持续达标；预防因尿酸和尿酸盐结晶对关节、肾脏和其他部位沉积所导致的损伤；预防或逆转痛风伴发的痛风石；预防或逆转痛风伴发的高血压、高血脂、高血糖、肥胖症等代谢性疾病和心血管疾病。
如何降尿酸呢？主要包括以下这些要点：
- 非药物治疗：非药物治疗是痛风治疗的基础，主要包括健康的饮食方式和生活方式。首先控制嘌呤饮食可以让血尿酸下降60~90μmol/L，保持每日嘌呤饮食在150mg以下；其次戒酒尤其是禁饮啤酒和白酒，让血乳酸下降能够减少尿酸生成和增加尿酸排泄；再次是保持足够饮水量每日分次饮水在2500ml左右，让尿量能保持在每日2000ml以上；最后是控制体重、减少生活压力和坚持锻炼，让生活变得更健康。
我劝唐先生：“戒酒比戒花生重要，有痛风还是不要喝酒的好。”
- 药物治疗：足剂量的降尿酸药物很重要，对于有适应证的患者在适当的时机开始降尿酸治疗，降尿酸药物从小剂量开始，逐渐加大剂量直到血尿酸水平达标；在降尿酸治疗的过程中，需要同时加用其他药物兼顾预防痛风急性发作的治疗；碱化尿酸的药物治疗也是降尿酸治疗中不可缺的环节，需要将尿pH（酸碱值）保持在6.2~6.9之间。
主要降尿酸药物的初始剂量和最大剂量，请在医生指导下用药
- 其他治疗：其他治疗包括中医针灸、推拿、药浴治疗，可以舒筋活络和清热解毒、化痰祛湿等；软骨PRP治疗可以将生长因子靶向注射到受损部位，达到修复软骨组织和再生细胞的功能，对于尿酸盐沉积造成的软骨侵蚀和关节退化起到修复作用；免疫吸附治疗可以选择并迅速直接清除血液循环中的致病物质和致炎因子，调节全身免疫系统，患者疼痛消失，能尿酸水平明显降低，身体代谢平衡，其他症状也逐步缓解。
免疫吸附治疗可以让血尿酸、尿尿酸、血沉、c反应蛋白、抗“O”、红细胞沉降率数值恢复到正常范围
一般来说，慢性痛风性关节炎患者经过积极有效的药物治疗和其他治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍可以改善。但是，唐先生的痛风石却不是能够溶解的。为什么呢？因为他的痛风石已经成为坚硬如石子的硬块，也就是说，生成时间较长，质地太过于坚硬，而且痛风石直径已经在5cm左右。
一般来说，对于直径大于1.5厘米的痛风石，溶解时间较长，溶解速度较慢。有的医生不建议做痛风石手术，但是目前而言也仅有痛风石手术可以直接将痛风石取出来。而比较有优势的痛风石手术是关节镜和针刀镜手术：这两种手术都能提供较好的关节内视野，通过液体的冲洗和器械的刨削切割，清除痛风石、关节部位的尿酸盐晶体和关节内的游离体。这两种手术都不属于大开放手术，而属于微创或中创手术，切口小，手术时间短，感染概率低。
针刀镜取石手术治疗有清晰的关节内视野
当然，有部分患者进行痛风石手术后即使清除尿酸盐结晶还是达不到预期的治疗效果，甚至之后几年又长出痛风石。这还是和患者的依从性有关，正如前面所说的，痛风降尿酸是基础，痛风石手术是锦上添花。
“痛风石的存在，所表明的是血尿酸控制不够。”我对唐先生说。至于他愿不愿意规范降尿酸治疗，医生无法替患者做主，真正的选择权，在于患者能不能坚持长期治疗。
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