纪东华：静脉系统疾病腔内治疗的新进展
随着介入技术及相关器械的发展，静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的相关临床研究日益增多。尤其是在急性下肢深静脉血栓的祛栓治疗、下腔静脉滤器的植入、髂静脉支架的植入等方面存在诸多分歧。本文就近年来关于以上几个焦点问题的相关研究进展做一综述。
一、急性下肢深静脉血栓的腔内溶栓 、吸栓及机械祛栓
髂股静脉血栓系发生血栓栓塞后综合征（Post- thrombotic syndrome，PTS ）的高危因素，临床治疗上仅应用抗凝治疗是不够的。Kahn等文献综述发现：下肢近端深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)继发PTS风险较远端血栓病变高2倍，与远端血栓病变相比， 髂股静脉残余血栓也预示着较高的血栓复发及PTS发生率；尽管应用抗凝及一些辅助方法治疗近端DVT，但仍有超过50%的患者出现了PTS的症状。
CaVenT 研究是一个多中心、随机、对照试验，旨在评估在近端髂股静脉血栓形成患者中，导管介导溶栓(pharmacomechanical catheter directed thrombolysis，PCDT)与单独标准治疗的长期疗效。CaVenT 研究结果表明在长达5年的随访中，导管介导溶栓治疗可使临床获益持续增加，支持在广泛近端DVT患者中使用导管介导溶栓。然而，这种疗法并没有带来更好的生活质量，腔内溶栓的优选方式有待进一步研究。与单纯导管溶栓相比，辅助机械技术可能会影响治疗时间、溶栓药物剂量以及可能的临床结果。而持续的随机对照试验 ATTRACT研究将进一步为静脉溶栓提供证据基础。ATTRACT随机对照研究是迄今为止关于急性下肢深静脉血栓腔内祛栓治疗样本最大（共692例近端下肢深静脉血栓患者）的一组研究。ATTRACT结果表明无论是实验组（抗凝治疗结合机械性祛栓及导管介导溶栓治疗）还是对照组（单纯抗凝治疗）发生PTS的概率接近50%（ 6-24个月的临床随访结果）。 这个结果使得众多学者对于急性下肢深静脉血栓的腔内治疗的长期获益性有了疑惑。
同时ATTRACT结果还显示，应用机械性祛栓及导管介导溶栓（PCDT）治疗髂股静脉血栓存在过度治疗的问题：在随访24个月中，所有患者PTS发生率不仅没有明显获益，反而PCDT还增加了出血风险。
当然，ATTRACT研究存在一定的局限性：存在脱访并且只是中等规模的研究，同时该研究中也并未设计用于评价具体药械经导管溶栓的方法。
二．下腔静脉滤器（IVCF）应用
下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF) 是预防存在抗凝禁忌或抗凝无效的高危静脉血栓患者发生肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 的常用方法。IVCF也在VTE高危患者中预防性放置，如创伤或术后。早在1998年的PREPIC（前瞻、随机对照的研究）研究表明：近端深静脉血栓的患者放置IVCF后与未行IVCF放置的患者比较，肺栓塞明显减少。随着2003年可回收滤器的上市， IVCF的临床应用数量明显增长。然而，截至到2010年，国际上越来越多的关于可回收滤器相关并发症报道出现；Jia等的一篇关于2012-2016年间的文献系统回顾发现有近66%的可回收滤器病例无法回收。所以，如何减少滤器相关的并发症发生率，同时保护患者免于危及生命的肺栓塞的发生又成了一个焦点问题。
1.预防性滤器的应用
Sarosiek等报道预防性IVCF植入在创伤性人群应用并未降低相关死亡率。此外，可回收滤器在创伤人群中的回收率很低，同时还增加了滤器置入后发生相关DVT的风险。
2.支持滤器应用的临床证据
迄今为止，仅有两个随机前瞻性试验对滤器预防PE的临床疗效进行了研究：PREPIC 1 和PREPIC 2研究。两项试验都将患者随机分为抗凝组和抗凝组加IVCF组。PREPIC 1研究纳入的是永久性滤器置入，而PREPIC 2研究纳入的是可回收滤器置入。PREPIC 1结果显示，IVCF可有效预防症状性复发PE，但同时会增加继发DVT风险，同时对长期生存率无显著提高。PREPIC 2研究也得出相似的结果。然而，在这两个研究中，所有患者都接受了抗凝治疗，这是VTE的标准治疗，鉴于目前IVCF的临床作用主要是针对有抗凝禁忌症的患者，这一点又限制了对现实世界的结果解读。
目前，围绕IVCF的大部分数据仅限于来自单个中心或国家公共数据库的观测和回顾性分析，得出的结论多是不一致的。PRESERVE试验是一项正在进行的、大规模、多专业、前瞻性的临床研究，旨在调查当代使用IVCF的现实世界的结果，有可能揭示IVCF应用后的风险和潜在收益。目前，研究人员正在等待临床结果，希望它能为滤器的临床应用提供更高等级的临床依据。
3.滤器的选择
滤器的临床应用应该严格遵循相应的指南与共识。对于滤器的选择，当患者需要终身保护防止PE发生的情况，可选择放置永久滤器;当患者在有限时间内需要保护防止PE发生的情况，可选择放置可回收滤器。临床上在必须选择滤器应用的情况下，推荐应用可回收滤器，并在度过滤器保护时期后及允许可回收时间窗内尽早取出，因为滤器在体内植入时间的长短与并发症发生率成正比关系。美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)推荐可回收滤器的优选回收时间窗为29~54 d。
4.滤器相关并发症及回收
滤器倾斜、穿孔、移位、断裂、下腔静脉滤器血栓形成等滤器置入后相关并发症可导致患者继发病症及潜在死亡的发生。2000-2017年间，PubMed上关于滤器的文章中有57%为关于滤器相关并发症方面的，相比在1985-2000年间，仅有43%的并发症文章报道而言是明显上升。这意味着近年来滤器临床应用增长迅速，随之而来的滤器相关并发症也明显增多。
Wang等利用Kaiser Permanente.IVC滤器注册研究了滤器的放置和回收率，并证明了针对性医师培训之后回收率增加。欧洲心血管和介入放射学会在2010年建立了可回收滤器使用登记册，得到了92%的回收率（包括各种滤器类型）。新的滤器回收技术的应用，包括准分子激光和支气管钳等装置，可获得滤器回收技术成功率达98%。国内现有双圈套器法和鹅颈抓捕器 - 导丝圈套取出法，均能轻松取出回收钩贴壁的滤器。但会增加手术透视操作时间，给术者及患者造成放射损伤。鹅颈抓捕器 - 导丝圈套取出法主要从滤器下端不同网眼置入加硬导丝，通过加硬导丝支撑，三角固定，使滤器下端贴壁的可回收钩居中，通过常规套取法取出，此方法的特点是不会增加穿刺血管损伤的风险，难度小，操作简单，易于掌握。 另外，在理论上本方法适用于所有带回收钩的可回收式腔静脉滤器。
三．髂静脉支架植入的应用
近年来，髂静脉支架置入术已渐成为症状性深静脉流出道阻塞的一线治疗。髂静脉支架置入可以极大地改善病人的生活质量，然而其远期疗效和临床获益性的证据并不是很充分，所以不宜随意扩大适应症去应用。
1.髂静脉支架置入适应证
髂静脉支架置入最明确的指征是持续髂静脉阻塞导致静脉血栓后综合征（PTS）。髂静脉支架置入常见的另一适应症是非血栓性髂静脉病变(nonthrombotic iliac vein lesions，NIVLS)的治疗，即 May-Thurner 综合征。针对这类人群，我们应该严格把握临床指征，以避免过度使用静脉支架。May-Thurner综合征不是单纯的压迫，而是静脉瘢痕形成、血管改变导致的静脉持续高压。有症状的患者会出现肿胀等一系列不适的症状。事实上，超过三分之一的无症状者可能有髂静脉受压＞70%。所以，仅仅存在狭窄的静脉在没有症状的情况下是不符合治疗的条件的。某些症状包括神经病变、肢体颜色改变、肢体发凉及夜间痛，静脉支架置入术不太可能解决这些症状。此外，对于有症状的患者，介入干预的严格标准没有定义，但是Gange等研究认为受压病变应通过血管内超声测量减少至少60%的面积，否则患者支架置入术不太可能受益。有轻微症状的年轻患者应进行包括使用弹力袜等的生活方式的改变。静脉支架永久性置入是对于中重度症状且影响生活质量的患者。对女性患者的介入干预最好延后到生育完成。因为妊娠期子宫可压迫支架，所以在妊娠期间低分子肝素对于支架保护是必要的，但增加了母儿出血并发症的风险。
2.髂静脉支架的选择
由于髂静脉的特殊解剖结构，要求髂静脉支架要有更好的径向支撑力和柔顺性。近些年， Wallstent(Boston Scientific) 支架已成为治疗髂静脉病变的主要支架，该支架的特点是闭环结构设计，提高了径向支撑力，但不锈钢的材质影响了支架的柔顺性，而且在释放定位准确性上存在不足。镍钛合金支架可以克服一些闭环支架的问题。镍钛合金支架在放置过程中不会缩短，从而提供更精确的支架定位，并且具有足够的柔韧性。但目前在通畅性和靶病变血管重建方面，闭环支架和镍钛合金支架之间没有比较数据。有关专用静脉支架的数据最近已经公布。VERNACULAR 试验对 Venovo 支架(Bard)进行了评估，在这项前瞻性、多中心、多国单臂前瞻性研究中，有156名患者在2018年美国血管进展年会(Vascular InterVentional Advances，VIVA)上提交数据时完成了随访，其中219个支架均成功置入。术后12个月时一期通畅率为 88.3%，明显好于静脉支架文献报道(74%， P < 0.000 1)。Cook-Zillver 静脉支架采用开环结果设计，直径14~16 mm，长度 60~140 mm，开环结构设计提供了灵活性和支架定位准确性。20例接受Zilver静脉支架置入术的前瞻性病例分析30 d通畅率为85%。VIVO-EU研究是一项前瞻性非随机对照研究，评估了35例髂股静脉流出道梗阻而接收Zillver静脉支架置入术的患者，结果显示了12个月的免于闭塞率和可接受的安全性。新的专用静脉支架从数据来看令人放心。这些支架具有定位准确、高阻力和高压缩径向力的优点。目前，还没有静脉支架之间的比较数据，期待更多的临床试验来进一步研究。
(三)髂静脉支架置入病例的选择
某些人群髂静脉支架置入术仍有争议，应慎重考虑。这包括静脉分类系统(clinical、etiological、 anatomical、pathophysiology，CEAP)分级为C2病变(即静脉曲张)的患者、无下腔静脉或双侧髂静脉血栓性疾病证据的双侧下肢水肿患者、淋巴水肿的患者、体重指数> 45 kg/m2的肥胖患者。
静脉曲张合并轻微肿胀的患者可仅处理浅表静脉即足以获得明显的改善。临床中存在大部分的左下肢静脉曲张患者合并左侧髂总静脉解剖压迫，在这种情况下，首先除外合并髂静脉闭塞及血栓后综合征，然后推荐处理浅表静脉。
双侧水肿患者需要对静脉系统进行评估，如果病因源于髂静脉及下腔静脉闭塞，血管重建会使得病人受益。此类患者常伴有明显的静脉高压症状，包括静脉曲张、皮肤损伤和/或溃疡。老年的患者要警惕内脏原因并发的双侧水肿，包括充血性（舒张）心力衰竭、慢性肾功能不全、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等。当怀疑静脉疾病是引起双侧水肿的原因时，在没有双侧PTS的情况下，学者建议首先治疗症状较重的一侧。通常，这些患者如果与静脉疾病真正相关，由于盆腔静脉的侧枝循环，症状会有双侧的改善。
淋巴水肿引起的肿胀是不可忽视的。严重的静脉闭塞性疾病引起的水肿可能与淋巴水肿相似。目前，针对淋巴水肿，我们没有任何检测手段。淋巴水肿可能是继发性的，在淋巴水肿患者和潜在的NIVL患者中，肿胀常常与NIVL无关。如果患者的肿胀是疼痛的，为了减轻疼痛，可以考虑进行干预，因为静脉高压症通常引起疼痛，而原发性淋巴水肿不会。如果淋巴水肿是症状的主要原因，即使在静脉内支架置入治疗流出道阻塞，术后也不会改善肿胀症状。
体重指数＞40-45kg/m2 的肥胖患者应视为静脉支架置入的相对禁忌症。绝大多数患者的静脉瘀滞病因源于继发性中心静脉高压和腹内压增高，静脉支架置入并不能改善症状。
四、指南对于导管接触性溶栓的建议
ACCP10 指南推荐在下肢急性近端 DVT 患者中，建议单纯抗凝治疗优于经导管接触性溶栓 (catheter directed thrombolysis，CDT)(2C 级) 。但对于有可能从CDT获益的患者，如起病在14 d内的髂股静脉段 DVT、一般情况较好、预计生存期大于1年且出血风险低的患者，同时高度重视预防PTS，且不太重视CDT治疗的复杂度、花费及出血风险的患者，最有可能受益于CDT，可能选择CDT优于单纯抗凝治疗。
中国下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(第 2 版)指出 CDT 治疗下肢DVT仅为综合性介入治疗中的一种方法，对髂股静脉内血栓负荷较大，宜尽早结合采用经皮血栓机械清除 (percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)， 可提高疗效、缩短病程。CDT 方面中国专家经验可降低 PTS 发生率和程度，但仍有待于更多循证医学证据证明。
结论
ATTRACT试验后会有更多的静脉相关临床试验出现，截至目前，静脉介入治疗仍然是急性髂股静脉血栓形成的有效治疗方法，但治疗过程中需考虑患者的全身状态、预期寿命、出血风险。
建立专家共识和更高质量的滤器放置证据是临床规范应用IVCF所迫切需要，特别是预防性滤器应用指征。新的滤器研发：如临时和可转换滤器，连同滤器回收方面的新技术，为减轻滤器长期置入所带来的负面结果提供了希望。
对于髂静脉支架置入，我们要严格遵守适应症，合理的应用介入技术，避免滥用。
文章源自：《中华介入放射学电子杂志》
- 文章号：
- W1930489 2021-10-07 19:48:34