温病三宝安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹

安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹合称“温病三宝”,适用于温邪热毒内闭心包所致的热闭证,症见高热、神昏谵语、甚或痉厥等,其他如中风、痰厥及感触秽浊之气,猝然昏倒,不省人事,证有热象者,亦可选用,是凉开法中的代表方剂。

“三宝”从功用分析,各有所长,安宫牛黄丸长于清热解毒,紫雪丹长于镇痉,至宝丹长于芳香开窍。吴瑭说:“大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之。”时人形象地喻之曰:“乒乒乓乓紫雪丹,不声不响至宝丹,糊里糊涂牛黄丸。”

紫雪丹源于《千金要方》,至宝丹出自《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)。而安宫牛黄丸一般认为系从明代万全《痘疹世医新法》牛黄清心丸加味而成。《痘疹新法》牛黄清心丸,《景岳全书》称为万氏牛黄丸,其组成为牛黄、朱砂、黄连黄芩、山栀、郁金。具有清热解毒,开窍安神之功效,主治温邪内陷,热入心包。神昏谵语,身热,烦躁不安,以及小儿惊厥,中风窍闭等证。

清代吴鞠通《温病条辨》在万氏牛黄丸6味药的基础上,又增加了犀角、雄黄、麝香、冰片、珍珠、金箔6味药,即为安宫牛黄丸。其中以芩、连、栀清热泻火解毒为基础,加犀角、雄黄佐牛黄清心凉血解毒、豁痰开窍,增珍珠、金箔助朱砂镇心安神,更加麝香、冰片助郁金芳香辟秽开窍醒神,集清热泻火、凉血解毒与芳香开窍之品于一方,使“邪火随诸香一齐俱散也。”作用更加恢宏。

笔者在临证研习方书过程中,发现安宫牛黄丸实质上是以《太平惠民和剂局方》八味牛黄清心丸合《痘疹心法》万氏牛黄清心去羚羊角、蒲黄加珍珠衍化而成。据相关文献记载,《局方》牛黄清心丸在传刻过程中发生了错讹,形成了今日通行的牛黄清心丸,已非当时之旧。南宋周密《癸辛杂识·别集上·和剂局方》曰:“若夫《和剂局方》,乃当时精集诸家名方,凡经几名医之手,至提领已从官内臣参校,可谓精矣。然其间差讹者亦自不少,且以牛黄清心丸一方言之,凡用药二十九味,其间药味寒热讹杂,殊不可晓。尝见一名医云:'此方止是前八味至蒲黄而止,自干山药以后凡二十一味,乃补虚门中山芋丸,当时不知缘何误写在此方之后,因循不曾改正。’余因其说而考之,信然。凡此之类必多有之,信乎误注本草,非细故也。”

但对照今日通行本,牛黄清心丸的药物组成次序,其前八味为白芍药、麦门冬、黄芩当归防风白术柴胡桔梗,已非南宋时周密所见之旧。诚如清代张海鹏《增广太平惠民和剂局方》跋所云:“《癸辛杂志》谓清心丸二十九味,止前八味,至蒲黄而止,自干山药以下凡二十一味,乃山芋丸所误入者。今此本牛黄清心丸所载药味次弟,自牛黄至蒲黄已十九味,后十味以干山药而止,与《癸辛杂志》所云不同,其为后人重订之本可知也。”

日本江户时期医学家丹波父子曾收藏有南宋吴直阁椠本《增广校正和剂局方》五卷,仍保存着牛黄清心丸的原方组成次第。此本后从医学馆逸出,入藏日本皇室宫内图书寮(宫内厅书陵部前身),在这个过程中逸失了第1、5卷。1995年以来郑金生先生领衔对日本等海外收藏的大量珍本医籍加以调查、著录、介绍,逐渐选择一部分在国内影印出版,2015年11月首先汇编21种,编成《海外回归中医古籍善本集萃》24册,由中医古籍出版社出版,其中第12册即为宋版《(增广校正)和剂局方》。2016年12月国家出版基金重大项目、“十二五”国家重点图书出版规划项目《海外中医珍善本古籍丛刊》,由中华书局出版,共403册(含提要1册),收录散佚海外的中医古籍427种,多为国内已经失传或存藏极少的珍稀版本。在收录的《太平惠民和剂局方》6个版本中,就包含有南宋残卷本(第105册)。并径题为“增广校正和剂局方,宋陈师文等撰,吴珽增广”。使宋代精椠,影印存真,医人学者方识庐山真面目。

日本丹波元胤曾以吴直阁《增广校正和剂局方》本与通行本对勘,证实周密所说。《经籍访古志》记录柳沜先生(丹波元胤)跋曰:“牛黄清心丸一方,周公谨《癸辛杂识》尝云'与山芋圆差错’,今征之通行本,自牛黄至蒲黄十九味。兹本则否,前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角末、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄,后廿一味与大山芋圆同(但有黄芩地黄为异耳),乃的符乎公谨之言。夫古人之制方炮制,增损斟量是慎,况至于方剂差讹,其所系不维细。故是先君子收储医经经方之书,必贵真本者,岂类藏古玩家,仅得柴窑残器奉为至宝耶?”在《医籍考》中,丹波元坚重申此错,并以其父丹波元简用八味组成的牛黄清心丸治验为证,说明今本之非。言:“又通行本牛黄清心丸,其药味次第,与周氏《杂识》不同。今兹本则否,前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄,后二十一味与大山芋圆同,但有黄芩,无熟干地黄为异。是则合乎《杂识》所云。先子尝以此八味疗中风及惊癎,殊有神验。此等关系匪轻,所以医方之书,必贵古本也。”

这说明至迟在南宋时,牛黄清心丸的组成主治已发生错乱,是北宋陈师文等修订《和剂局方》时即发生差讹,还是《局方》在南宋时增补刊刻过程中以致混乱,已不可考证。因循至今,不曾改正。可见牛黄清心丸本为方中组成的前八味,即牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄,以治疗痰涎壅盛,蒙蔽清窍而致的中风。而后二十一味则为《局方》补虚门中的大山蓣丸,只是大山蓣丸组成无黄芩而有地黄

吴鞠通必熟知《局方》牛黄清心丸的发展演变历程,故其取《局方》八味牛黄清心丸合万氏牛黄清心丸去羚羊角、蒲黄加珍珠而创立安宫牛黄丸。两方作用近似,前者多用金石灵异,重在镇痉开窍,用于热闭重证;后者草木清热开窍作用稍逊,重在清热解毒,用于热闭轻证。两方合用,相得益彰,而功效更加恢宏。诚如王子接《绛雪园古方选注》所说:“喻嘉言《治中风门》云:热阻关窍,汤剂中调入牛黄清心丸。但古有数方,其义各别,若治温邪内陷包络神昏者,惟万氏之方为妙。盖温热入于心包络,邪在里矣,草木之香仅能达表,不能透里,必藉牛黄幽香物性,乃能内透包络,与神明相合,然尤在佐使之品配合咸宜。万氏用芩连山栀以泻心火,郁金以通心气,辰砂以镇心神,合之牛黄相使之妙。是丸调入犀角、羚羊角、金汁、甘草或人中黄、连翘薄荷等汤剂中,定建奇功。”

自安宫牛黄丸问世后,以其卓越的疗效,很快成为中医清热开窍、熄风止痉的代表性名方,成为临证急救的首选之剂,而《局方》八味牛黄清心丸等类渐不为人们所熟知。(周益新)

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