作者：高丽丽
来源：药评中心
目前临床常用的降压药有5大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。只有掌握5类降压药之间的区别，才能合理用药。卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利。主要通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，并能通过抑制缓激肽的降解，发挥降压等作用。慢性心力衰竭（FHrEF）首选ACEI，不能耐受ACEI的患者选用ARB。卡托普利：刺激性干咳发生率较高，因含有巯基，可引起细胞减少、皮疹和味觉异常。缬沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体（AT1）的结合，发挥降压作用。长期应用ACEI后，循环和组织中的醛固酮经历短暂降低后，继而又恢复甚至超过原来水平，这种现象称为醛固酮逃逸。使用ACEI和β-受体阻滞剂治疗后仍有症状的慢性心力衰竭（HFrEF）患者加用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。对AT1受体亲和力：替米沙坦＞坎地沙坦＞缬沙坦＞氯沙坦。替米沙坦：半衰期最长（最终清除半衰期＞20小时）。氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平、贝尼地平、拉西地平、洛卡地平、尼卡地平、西尼地平等。二氢吡啶类CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。二氢吡啶类CCB尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。二氢吡啶类CCB根据药代动力学和药效动力学特点，可分为第一代、第二代、第三代。硝苯地平普通片，起效迅速，服用后数分钟就发挥降压效果，但是，其降压效果维持时间很短，作用仅持续4～5小时。舌下含服硝苯地平，药物吸收迅速，全身血管扩张，外周血管血流量增加，可引起心脏与脑血管血流量明显减少。左旋氨氯地平的不良反应发生率较低，若是因外周水肿不能耐受氨氯地平者，可考虑使用左旋氨氯地平。大多数CCB有负性肌力作用，其可使心功能恶化，而引起心力衰竭失代偿和死亡率增加，故心力衰竭者应尽量避免使用。当心力衰竭者合并严重高血压或心绞痛时，其他药物不能控制而需使用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要经肝脏CYP3A4代谢。CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能显著减慢其代谢，而增强降压效果。氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg。排钾利尿药：噻嗪类利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药呋塞米、托拉塞米、布美他尼。氢氯噻嗪、吲达帕胺均含有磺胺基团，因此对磺胺类药物过敏者禁用噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药均以有机酸的形式从肾小管分泌，因而与尿酸的分泌产生竞争，可使尿酸的分泌速率降低。氢氯噻嗪：可促进Ca2+的重吸收，减少尿Ca2+含量。呋塞米：抑制Ca2+的重吸收，使尿中Ca2+排出增多，降低血钙。氨苯蝶啶、阿米洛利，直接抑制肾脏远端小管和集合管的Na+-K+交换，从而使Na+、C1-、水排泄增多，而K+排泄减少。作用不依赖于醛固酮。醛固酮受体拮抗剂螺内酯阻断睾酮合成产生抗雄激素作用，可致阳痿、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。北京降压0号的主要成分为：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、双肼屈嗪和利血平。依普利酮：高选择性醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞作用较醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受体，不良反应较螺内酯明显减少。选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。α1/β受体阻滞剂：阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。高血压伴心率增快首选兼有减慢心率作用的β受体阻滞剂，推荐选择性β1受体阻滞剂。α1/β受体阻滞剂：有α1受体阻滞作用，可减少β受体阻断而致的糖、脂代谢异常，适于合并糖或脂代谢紊乱的高血压者；能扩张外周血管，理论上可能更适合于合并外周动脉疾病患者。随机对照试验和荟萃分析均发现，水溶性的阿替洛尔缺乏心血管保护作用。4.酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔缓释片之间区别阿罗洛尔：合并脑血栓或震颤的高血压者，阿罗洛尔除可降压外，还可提高脑血流量，显著减轻震颤症状。拉贝洛尔：对胎儿生长发育的不良影响极小，也不影响胎盘和肾脏血流量，还可促进胎肺成熟，可用于治疗妊娠期高血压。参考文献：
1高血压中医诊疗指南[J].中国中医药杂志，2011，9(23):108
2朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社，2016:95-99，179-192
3高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志，2017，9(7):28-70
4中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治，2019，19(1):1-32
5血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识[J].中华肾脏病杂志，2006，22(1):57-58
6童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社，2013:23-33，44-47，98-103，108-109，173-177
7血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志，2016，31(5):420-424
8血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35(2):97-104
9中国肾性高血压管理指南2016（简版）[J].中华医学杂志，2017，97(20):1551
10心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志，2019，11(7):1-78
11冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志，2018，10(6):1-130
12稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2018，46(9):685
13杨明娜等.全科处方案例点评:心血管疾病[M].北京:北京大学医学出版社，2017:30-41
14老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志，2018，26(9):708
15苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(11):987-988
16苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议[J].中华内科杂志，2009，48(11):974-978
17钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社，2009:404-410，442-452
18利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志，2011，19(3):214-220
19β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志，2009，37(3):195-207
20β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志，2019，11(4):29-36
21静脉β肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议[J].中华心力衰竭和心肌病杂志，2017，1(1):7-14
22α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志，2016，24(6):522-525
23α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志，2013，93(48):3812-3815
24高血压患者心率管理中国专家共识[J].中国医学前沿杂志，2017，9(8):32-33
