『8分钟创伤』切开复位内固定治疗累及关节面的髂骨骨折脱位(新月形骨折)
髂骨骨折是一种比较常见的病症，多数都是由于受到直接外力而导致的。下面就从关节外固定和穿越关节内固定这两种固定方法来介绍累及关节面的髂骨骨折脱位，可以根据骨折块的大小和骨折线的位置来选择合适的方法。
适应证
有移位和/或不稳定的累及骶骨关节的髂骨骨折
检查/影像
由于此类病人常为高能量损伤所致，可能伴有多发损伤。因此病人初期的复苏术应按照高级创伤生命支持系统进行。
仔细的远端神经血管检查，对于评估病人潜在的功能缺失至关重要。
腰5神经根及坐骨神经在骨折伴有脱位时尤其危险。
▲ 患者右侧髂骨骨折脱位，髂骨向内侧移位，并有腰5神经根的损伤。
必须检查软组织情况，因为有关术野处软组织的情况可能影响手术入路、时机以及方式的选择。
初步的影像检查包括骨盆平片、骨盆入口位和出口位X线片。
▲ 骨盆平片显示左侧髂骨累及关节面(新月形)的骨折
计算机断层扫描(CT) 或加三维重建有助于了解骨折的类型和制定术前计划。
▲ CT扫描显示骼骨粉碎性骨折和骨折线累及骶髂关节
外科解剖
涉及关节面的髂骨骨折
骨折线通过关节面的髂骨骨折会累及骶髂关节，通常由侧方挤压外力所致的压缩损伤，伴有旋转不稳定。
髂后上棘被强大的骶髂后韧带牢固地附着在骶骨上。下图显示了累积关节面的髂骨骨折伴前方关节面脱位，强大的骶髂后韧带使后方骨折块一般保持良好的稳定性。
A：累积关节面的髂骨骨折伴前方关节面脱位
B：大的骶髂后韧带使后方骨折块一般保持良好的稳定性
另一部分髂骨和骶髂内侧关节面发生移位。
易损伤结构
盆腔神经
腰5神经根走行于骶骨岬前方，位于骶髂关节内侧约2.5cm处。
坐骨神经以及臀部神经血管束经坐骨切迹出盆腔。
▲ 解剖示意图
骨盆肌肉
臀中肌和臀大肌止于髂骨的外侧表面，部分臀大肌止于中线。
竖脊肌连起于髂后上嵴和骶骨嵴内侧。
▲ 解剖示意图
治疗方案
不稳定、有移位的髂骨骨折的病人，如果其一般状况允许，通常采用切开复位内固定的方法来治疗。
固定的方式可采用穿越关节内固定或跨越关节内固定。
最初的临时性治疗措施包括骨盆绑带、骨盆外固定架和/或骨牵引。
手术技巧
体位
病人应安置在透视床上，以便术中透视。
根据需要采用仰卧位、俯卧位或侧卧位，以便于选择合适的手术入路复位与内固定。
取俯卧位或侧卧位时， 可选择后方入路直到骨折部位，暴露骨折线，易于复位和手术固定。
▲ 患者体位
入路/显露
沿髂后上棘做纵形或弧形切口(A)，全层切开皮肤皮下组织及深筋膜，深度达骨膜（B）。
A：手术图片
B：切口入路示意图
在后方髂骨翼剥离臀肌。
辨认臀大肌中线起点并分离，向两侧牵开臀大肌。
骨膜下暴露髂骨外板，以利于直视骨折碎片和骨折线。
▲ 手术图片
向下方继续分离，可显露坐骨切迹，通过切迹可用示指触摸骶髂关节前方。
向前方分离可暴露前方骨折碎片，利于复位内固定。
骨折复位与固定
由于后骶髂韧带复合体坚强有力，后方骨折块通常保持稳定。
前方骨折块可通过复位钳，撬拨杆、手法牵引加以复位。
通过牵引、点状球形复位钳、复位巾钳来移动前方骨折块，使之与后方骨折及骶骨对位。
▲ 手术图片
一旦骨折复位，就可以使用复位钳或克氏针临时固定。
按照髂嵴形状和模板来塑型骨盆重建接骨板。
对于非粉碎性骨折，置入接骨板后用螺钉加压固定。
如有必要，可以另外使用一块重建接骨板沿坐骨穹顶下缘植入固定，下图显示两块骨盆重建接骨板的位置，一块沿髂嵴放置，另一块重建接骨板沿着坐骨穹顶处植入。
从后方向前方置入跨骨折线拉力螺钉，方向是从骼后上嵴朝向髂前下棘。
使用直径较大的螺钉，具有代表性的是直径6.5mm的半螺纹松质骨螺钉。
对于粉碎性骨折，选用全螺纹螺钉。
下图A显示在透视引导下，植入2到3枚相互平行的螺钉。
取髂骨斜位和闭孔斜位进行透视，有助于确保螺钉安放于合适位置。（图B和图C）
图D显示内固定放置情况。
对于合并有骨盆前环损伤的固定术式可依照骨折类型，固定方法的稳定性，患者的个体特征和外科医生的经验来定。
要点与注意事项
侧卧位时，允许前方可加辅助手术入路，有利于复位骨折脱位，并可减轻体重对骨折移位的影响。
确保获得足够的透视条件，特别是如果选择骶髂关节螺钉固定。
髂骨骨折线越向前方延伸，就越需要广泛的臀部组织剥离，因此，最好选择前方入路便于获得更好的显露。
伴有软组织严重损伤的病人可能有潜在的后方皮肤脱套伤，这会增加伤口并发症的风险，因此，可能要调整手术时机和/或手术方法。
可以直视后方的骨折线。另外，骶髂关节是否复位，可以用透视或手指向下触摸予以确认。
难复性骨折有时可以使用钝性撬拨器小心插入，将前方骨折块撬开，使之与后方骨折块完全分离，并滑入原来的位置而达到复位。
内固定接骨板应该沿着髂骨边缘，此处骨皮质比较厚，注意螺钉不要打入骨折断端。
在使用接骨板固定之前，拧入跨骨折线螺钉，通常会导致骨折复位不良，因为在螺钉拧紧时骨折块会沿螺钉长轴滑动。
术中透视，尤其是髂骨和闭孔斜位透视，有助于确定接骨板的正确安放位置。
钻孔时用手指抵住坐骨切迹边缘有助于正确把握钻孔方向，避免误伤神经血管。
虽然，当髂骨后骨折块较小时，可以用骶骼空心螺钉固定 ，但操作时必须格外小心，确保螺钉位置不要太靠近骨折线，否则，将造成骨折块裂开，或固定失效。
术后护理和预后
切口必须逐层缝合，并放置引流管。
在24小时之内使用预防性抗生素。
建议使用抗血栓药，疗程常为4周。
可允许病人扶拐下地，6~12周后，如果骨折愈合许可，病人可以逐步去拐行走。