「ITC2020」妊娠期亚临床甲减的诊治
引 言
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH) 是指妊娠妇女血清促甲状腺激素（Thyroid-stimulating hormone, TSH）水平高于妊娠特异的参考值范围上限，而游离甲状腺激素（free thyroxine, FT4）水平在妊娠特异的参考值范围之内。鉴于亚临床甲状腺功能减退在妊娠妇女中具有一定的发生率，且对孕妇及其子代均可能带来不良影响，SCH在临床上日益受到广大医务工作者及孕妇的重视。在“第十六届国际甲状腺大会” 上，来自中国的上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的范建霞教授围绕 “妊娠期亚临床甲减对妊娠结局的不良影响” 这一话题，介绍了妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊断、对孕妇婴幼儿的影响以及干预措施的实施等方面，为大家带来了精彩纷呈的报告。
在妊娠早期，由于人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）分泌增加，母体甲状腺功能发生一系列响应的变化，如血清FT4水平上升，而TSH水平下降。由于甲状腺激素对于调节孕期生理代谢以及促进胎儿生长发育有着至关重要的作用，因此孕期甲状腺激素水平的监测对母儿健康至关重要。
作为妊娠期最常见的甲状腺疾病之一，亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减，SCH）在中国孕妇中的发病率为3%-7%。不同的发病率可能与种族、碘摄取情况和当地采用的TSH上限切点值等因素有关。下面范建霞教授将对对妊娠期甲状腺生理变化特点、亚临床甲减诊断标准的变化及诊治要点、妊娠期亚临床甲减对母儿的不良影响和三个板块的内容依次进行了详细讲解：
妊娠期亚临床甲减诊断标准的变化
随着研究的不断深入，妊娠期亚临床甲减的诊断标准也随之改变，以便更好适应于妊娠期甲状腺的生理变化。2017年美国ATA妊娠甲状腺指南建议妊娠早期TSH上限的切点值可通过建立符合当地人群的TSH妊娠特异性参考值范围获得。若不能，可采用4.0mIu/L作为TSH上限切点值。如图所示
2011年和2017年美国甲状腺协会 (American Thyroid Association, ATA) 分别发布了妊娠期甲状腺疾病诊治指南。相对应的我国也分别在2012年和2018年发布了《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》。2012版指南建议TSH上限值在早孕期应小于2.5 mU/L，在妊娠中后期后即中孕及晚孕期TSH上限应小于3.0 mU/L。而2017 年ATA指南则推荐早孕期TSH上限的切点值采用非妊娠人群TSH参考范围上限下降0.5mU/l得到的数值，或者4.0mU/L。我国2018版指南在经过大数据验证后，也做了相应的调整，决定采用与ATA相一致的推荐方法。
目前的研究发现，TSH/FT4解释的不确定性是不可避免的。因此在实际的临床工作中，除了参考TSH/FT4之外，我们还需要考虑患者的疾病史（如流产、早产、妊娠期糖尿病、 妊娠期高血压史等）和患者基本情况因素（如患者的孕龄、BMI、种族、吸烟史等）。
妊娠期亚临床甲减对母儿的不良影响
范建霞教授指出，由于妊娠早期母体甲状腺激素是胎儿甲状腺激素的重要来源，因此妊娠期母体甲状腺功能异常不仅可能对妊娠结局造成影响，而且对胎儿也可产生不良的影响。
譬如，当妊娠妇女患有亚临床甲减时，其出现妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的概率可上升。
此外，当合并有自身免疫性甲状腺抗体（如TPOAb）时，亚临床甲减所引起不良妊娠结局的程度可能会增加，流产和早产的相对危险度也相应增大。
对于胎儿而言，当母亲患有亚临床甲减时，胎儿发生宫内生长受限以及低出生体重的风险也会随之增加。
妊娠期亚临床甲减的诊治要点
范建霞教授指出，亚临床甲减妊娠妇女可从治疗中获益，尤其当合并有TPOAb/TgAb阳性的妊娠妇女，使用优甲乐（L-thyroxine, LT4）可以降低其流产率。中国2018 版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》如下：
范建霞教授建议TSH升高的妊娠妇女应评估TPOAb/TgAb水平，并根据TSH升高程度和TPOAb/TgAb水平细化亚临床甲减的治疗方案。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频率应与临床甲减相同。LT4的治疗剂量可能小于临床甲减，起始剂量可以根据TSH升高程度。可以是50ug/d, 2周后根据甲状腺激素水平再给予适当调整。
按照2017年ATA指南，妊娠期亚临床甲减的治疗应根据TSH水平、TPOAb是否阳性、以及既往是否有流产或早产史，选择不同的治疗方案：
① 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理；
② TSH>妊娠特异性参考范围，或TSH>4mIU/L，无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗；
③ TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限，伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗。
④ TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限、TPOAb阴性，既往有流产、早产史，考虑LT4治疗；
⑤ TSH在妊娠特异性参考范围、TPOAb阴性、既往无流产、早产史，不推荐LT4治疗；
⑥ TSH< 2.5 mU/L且高于妊娠特异性参考范围下限， TPOAb阳性，不推荐LT4治疗，需要监测TSH。
总结
亚临床甲减与多种不良妊娠结局相关，包括流产、早产、妊娠期糖尿病等。对于胎儿而言，当母亲患有亚临床甲减时，胎儿发生宫内生长受限，低出生体重等风险也会随之增加。此外，当合并有自身免疫性甲状腺抗体时，亚临床甲减所引起不良影响的程度可能会加重。因此，国内和国际的最新指南建议所有TSH升高的妊娠妇女应该评估TPOAb/TgAb水平，继而判断是否进行LT4治疗。对于妊娠期亚临床甲减应给予足够的重视。
专家简介：范建霞
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院主任医师，医学博士，博士生导师，围产科主任。担任中国妇幼保健协会生育保健专业委员会常委，中国优生协会妇儿分会常委，上海市医师协会委员，上海医学会围产分会委员；上海医学会妇产科分会委员，世界中医药联合会围产分会副秘书长，上海市医疗事故鉴定专家委员会委员，担任《中华围产医学杂志》《中国临床医师》《中华全科医师杂志》等多家杂志编委。近年来承担及参与国家自然科学基金以及国际合作项目、上海市科委课题以及上海市卫计委重点学科项目等，五年来发表论文三十余篇，发明专利一项。
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