巧用附子治湿热证

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摘要：湿热证的治疗临床多采用清利湿热之法，但效果有时不佳。此时若能从温通人体阳气出发，在方中酌加附子，振奋阳气而化湿热，往往可以缩短病程，提高疗效。

湿热证是湿邪和热邪相互为患而引起的常见病证，内感外伤均可导致。湿热相合，病变以脾胃为中心，既可上扰蒙蔽清阳，亦可下注二阴，或流注于经络关节……全身上下，无处不达。湿为阴邪，热为阳邪，湿热相合，如油入面，蕴郁胶结，难于速化。临床治疗常采用清利湿热之法，化湿利湿兼以清热。但有时效果不著，迁延缠绵，此时若于方中酌加附子温通阳气，扶阳逐湿，则可收佳效。

盖湿为阴邪，宜芳香温化；热为阳邪，宜苦寒清解。湿热相合，温化则恐助热，清解则碍湿化。治疗易左右牵制，难于速解。薛生白《湿热病篇》曰：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速……”叶天士在《外感温热篇》中亦云：“或渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”故湿热证治疗的关键在于使湿热两分，而使湿热两分，着重在于祛湿，湿祛则热孤，而无狼狈为奸之虞。

湿热证又有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分，其治疗略有差别，同中有异。热重于湿者，宜据热之多寡把握清热与祛湿的比例，因为此时湿渐化热，治疗相对较易。唯热盛有伤阴之弊，此时应慎用温燥之药。湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务，此时可适当运用温阳药，温通阳气而祛其湿。理由如下：其一，湿热易困阻清阳，阻滞气机，阳为湿困，郁伏而不得外达。正邪不相两立，正却则邪胜，故湿热难祛。其二，湿为阴邪，易耗伤人体阳气。如叶天士亦说：“且吾吴湿邪害人最多，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”其三，湿热为患病人多先有脾胃内伤、中阳不足的病史。诚如薛生白《湿热病篇》中曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”脾胃内伤是湿热形成的前提，而中气的盛衰决定着湿热证的转归。“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，且“若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微。”故湿热证迁延不愈者多有中阳不足的病机。其四，许多医生临床治疗湿热病症多用大剂苦寒之药，往往容易克伐阳气或冰伏湿热，使湿热之邪更难祛除。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……”阳气是人体的根本，人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动。故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品，一则温通人体阳气，二则补已损之阳。使“黎照当空，阴霾自散”，只要阳气布达，则湿邪可速化，湿祛则热孤，清热亦速。纵使邪热暂得温而烈，但宁热勿寒，湿祛则清热较易。因湿性粘滞，较之热邪，则湿难祛而热易除。

温阳药当首选附子。一般温阳药只具温通之性，而附子为温补阳气之第一品要药，既可通阳，又可补已损之阳，正合病机。汪昂《本草备要》曰：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”张洁古曰：“治湿药中少加之，通行诸经，引用药也。”故在分利湿热方中加入附子，可振奋机体阳气，使阳气复常，气化归恒，且藉其辛散之力，而达到扶阳逐湿之目的。

附子毕竟为辛甘大热之品，我们当巧用其性，以免伤阴化燥。运用当把握两点：一是合理配伍。近贤祝味菊说：“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制。