尿结石ESWL和腔镜手术后医源性并发症的横断面研究
Insights Imaging. 2014 Dec; 5(6): 677–689.
Published online 2014 Sep 26. doi: 10.1007/s13244-014-0355-z
PMCID: PMC4263803
PMID: 25256564
Cross-sectional imaging of iatrogenic complications after extracorporeal and endourological treatment of urolithiasis
Massimo Tonolini, Federica Villa, Sonia Ippolito, Alessandra Pagani, and Roberto Bianco
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Abstract
体外冲击波碎石术 (ESWL)、经皮肾镜取石术 (PCNL) 和输尿管镜检查 (URS) 目前是绝大多数尿路结石患者的主要治疗选择，禁忌症有限，成功率高。然而，微创体外碎石和泌尿外科治疗与不可忽视的发病率相关，包括偶尔危及生命的事件。这些并发症引起泌尿科医生的关注，因为它们可能导致住院时间延长、需要手术、内窥镜或介入治疗、长期肾功能损害，有时甚至会导致医疗事故索赔。由于尿石症的患病率不断增加和进行的大量治疗程序，在具有活跃泌尿外科实践的医院中，越来越多的放射科医生需要调查 ESWL、PCNL 或输尿管镜取石术后可疑的术后并发症。此文概述了当前尿路结石的体外碎石和泌尿外科腔镜治疗方式，包括根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 最新指南的适应症和可能的并发症。然后，我们通过病例回顾了常见和不寻常并发症的临床特征和横断面影像学表现，包括包膜下、肾周和尿路上皮下出血、严重尿路感染（如肾盂输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿和肾盂肾炎）、输尿管损伤和延迟性狭窄。
重点
· 体外碎石术、经皮肾镜取石术和输尿管镜检查可以治疗尿石症。
· 微创体外碎石和泌尿外科治疗具有不可忽视的并发率。
· 多排CT 可以自信地评估无结石状态和术后并发症。
· 主要并发症包括 石街、出血、严重感染、输尿管损伤和狭窄。
· 影像分类允许选择保守治疗、手术治疗、内窥镜治疗或介入治疗。
尿石症是最常见的泌尿系统疾病之一，在欧洲国家的总人口中约有 4-5% 发生。在中国患病率约7%。在美国，估计有症状的肾结石的终生风险在男性中约为 13%，在女性中约为 7%。过去几十年中报告的尿石症患病率和发病率不断增加，这可能是营养变化、环境因素和诊断改进的综合影响的结果，特别是在广泛使用非增强多层螺旋 CT (MDCT) 的情况下。在过去的 30 年中，现代体外碎石和泌尿外科疗法彻底改变了泌尿外科领域，并显着减少了外科手术的数量。体外冲击波碎石术 (ESWL)、经皮肾镜取石术 (PCNL) 和逆行输尿管镜检查 (URS) 目前代表了绝大多数需要主动取石的尿路结石病例的既定治疗方法。然而，尽管手术者的经验和技术进步（包括激光的应用和设备）不断增加，但尿石症的微创治疗与不可忽视的并发症相关。医源性并发症是泌尿科医生关注的一个问题，因为他们可能需要长时间住院并进行额外的手术、内窥镜或介入治疗，可能对肾功能产生不利影响，有时甚至会导致医疗事故索赔。
以前在放射学文献中的大多数报告主要集中在使用常规放射技术（如平片和经肾造口术肾盂造影）进行的肾造口术和输尿管支架置入术后的影像学并发症。尽管在过去十年中改进的技术、经验和仪器导致泌尿科医源性损伤的发生率下降，但由于进行了大量泌尿外科手术，发生越来越多的 ESWL、PCNL 或输尿管镜结石后可疑的早期或延迟并发症。本文以MDCT为重点，回顾和说明常见和不寻常并发症的临床特征和横断面影像学表现，旨在为医师提供更多熟悉接受尿石症治疗的患者的术后成像。
尿石症的微创治疗
概述和适应症
根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 的最新指南，主动清除肾结石的主要适应症包括结石生长、梗阻、相关感染、肾功能不全以及急性和/或慢性疼痛。如今，开腹或腹腔镜手术仅适用于 ESWL 或泌尿外科手术失败后具有复杂结石负荷的少数患者、病态肥胖、无法接受其他治疗的解剖异常（如肾异位）和需要肾切除术的无功能肾脏 [4] .
目前，大多数复杂（包括部分和完全鹿角）结石应主要通过 PCNL 处理达成共识。ESWL 代表了肾盂、上肾盏或肾盏中部最大 2 cm 结石以及1厘米远段输尿管结石（包括膀胱输尿管交界处的结石）的首选初始入路。相反，由于 ESWL 的疗效有限，建议对大（> 2 cm）、抗冲击波（如含有草酸钙的）或下极肾结石进行泌尿外科手术，如 PCNL 和逆行肾内手术 (RIRS)。最后，URS 是治疗 1 cm 以上多发性或单发性输尿管结石的理想方式。
体外冲击波碎石术
自 1980 年代初推出以来，ESWL 已显着改变了尿石症的治疗，目前被接受为大多数（近 90%）无自发性肾结石和输尿管结石患者的首选和侵入性最小的一线治疗方法。在过去的 30 年里，它的使用变得广泛，全世界已经进行了数百万次治疗。其有限的禁忌症包括怀孕、凝血障碍、心律失常、不受控制的尿路感染、肾功能衰竭、泌尿道解剖异常或结石远端阻塞、严重的骨骼畸形和肥胖以及靠近动脉瘤。
在 ESWL 期间，体外产生的冲击波会穿过软组织而不失去能量并导致结石破碎。碎石的机制是通过直接剪切力、侵蚀或空化作用将尿路结石分成更小的部分。随着更新的和改进的碎石机的日益普及，患者对手术的耐受性和有效性也有所提高；因此，ESWL 通常在没有全身麻醉的门诊环境中进行，必要时可以重复SWL。常规治疗前支架置入术现已被放弃，因为它对并发症的预防作用很小，并且可能降低无结石率 (SFR)。ESWL 实现了 78-82% 的总体成功率（3 个月时的 SFR），重复治疗比例显着（45-53%），辅助程序需要 8.4-11% 。尽管 ESWL 似乎是一种无创方式，但据报道，ESWL 的总体并发症发生率为 15.3%，低于 PCNL 和 URS 后发生的并发症。最常见的事件包括心律失常 (11–5 %)、菌尿 (7.7–23 %)、出血 (4–19 %)、石街(3.6–7 %)、肾绞痛 (2–4 %) 和尿脓毒症 (1) –2.7 %) 按频率降序排列，加上散发的严重心血管事件、肠穿孔、肝或脾血肿。然而，与世界范围内进行的大量手术相比，主要的 ESWL 后并发症非常罕见，主要包括石街、严重出血和尿脓毒症 [4, 13, 14]。 虽然出血的机制涉及冲击波对软组织的压缩和拉伸力以及对细胞完整性的空化效应，但与施加的冲击波的数量和强度没有明显的相关性。诱发因素包括高血压、糖尿病、肥胖、高龄、凝血功能障碍和使用抗血小板药物。1,000 名接受治疗的患者中约有 2 名出现需要血液置换的有症状或临床上显着的出血。同样，一项大型多中心研究评估了肾结石和输尿管结石 ESWL 治疗后肾血肿的发生率分别为 0.5% 和 0.14% 。ESWL 后腹膜后出血可能导致休克，有时甚至是致命的。
经皮肾镜取石术
目前被认为是治疗大肾结石的标准程序，PCNL 越来越多地在没有肾造口术或输尿管支架植入术的情况下进行，并使用超声、气动和 Ho:YAG 激光设备以及镍钛合金篮来提取结石。禁忌症包括未经治疗的感染、怀孕、非典型肠道介入以及已知或疑似肾肿瘤。与 ESWL 相比，PCNL 分别在 1 周和 3 个月时分别在 95% 和 85% 的病例中达到无结石状态，而绝大多数病例无需重复手术 。尽管大多数患者术后过程顺利，但经皮治疗尿石症与 20-29% 的总体并发症发生率和 4-5.2% 的严重并发症发生率以及偶发性死亡相关。高危患者包括解剖异常、大结石或鹿角结石、合并症（如糖尿病）以及需要上极或多部位通路的患者。先前存在的尿液感染和无肾积水分别代表了败血症和严重出血的危险因素。PCNL 后最常见的不良事件包括发热 (10-23%) 和泌尿系统感染、呼吸障碍（由于气胸、胸腔积液、肺不张或肺炎）、肠梗阻、出血、尿脓毒症（0.5% 的患者）、肾盂撕裂伤和输尿管狭窄，按频率降序排列，加上脾脏和大肠内脏损伤的散发病例。多达三分之一的并发症需要手术或介入治疗 。 出血是最常见和最令人担忧的 PCNL 相关并发症之一，在近三分之一的手术后发生在可变实体中。据报道，需要输血和/或手术治疗的围手术期出血发生在 3.8-11% 的病例中，特别是在有合并症、高龄、鹿角结石和手术时间延长的患者中。PCNL 后出血可能是静脉性的、急性的（由于前段动脉或后段动脉损伤）或延迟性出血（由于叶间和下极动脉病变、动静脉瘘或创伤后动脉瘤）。
输尿管镜术
URS 是一种成熟的微创治疗方法，具有很高的成功率和可接受的发病率，极大地改善了输尿管结石患者的预后。URS 越来越多地在没有常规输尿管支架的情况下进行，最近经历了技术进步，包括改进的设备，允许 RIRS、使用 Ho:YAG 激光进行体内碎石，以及使用内窥镜钳或镍钛合金篮完全去除结石。因此，现在扩大的适应症范围从使用半刚性 URS 治疗小的远端输尿管结石到使用柔性 URS 治疗较大尺寸的肾盂结石。与 ESWL 相比，URS 提供了更高的成功率（约 90%），但代价是更大的侵袭性、更高的发病率和更长的住院时间。报告的结果包括近端、中端和远端输尿管的 SFR 分别为 81.9%、87.3% 和 94.9%，7.75% 的再治疗率和 18.6% 的病例需要辅助手术。大多数术后URS并发症是轻微的，如血尿和尿路感染。术前菌尿、肾积水、较长的手术时间和有限的医院经验进一步增加了风险。更重要的事件包括持续性血尿（2% 的病例）、肾绞痛（2.2%）、尿脓毒症（1.1%）和出血（0.1%）。此外，RIRS 等激进的输尿管镜手术目前是导致医源性输尿管损伤增加的主要原因。尽管黏膜损伤相对常见（占 URS 手术的 41-46%），但多达 13-18% 的病例可能会发生涉及肌层或更深层的严重损伤，并且可以通过预防性支架植入术大大减少。在泌尿外科手术时识别和治疗输尿管损伤与更好的结果密切相关。输尿管穿孔、撕脱或节段丢失是最罕见但令人恐惧的事件。
术后影像学的临床环境和适应症
在大多数患者中，临床怀疑早期医源性并发症是基于术中发现和腰痛、持续性血尿、发热、手术后数小时或数天失血和/或全身炎症的临床或实验室证据，促使泌尿外科医生请求紧急成像。ESWL 和泌尿外科手术后的大多数术后并发症都很轻微，是由尿液感染或小结石沿输尿管排出所致。然而，由于疼痛、排尿困难和一过性血尿是多达 40% 的患者的常见主诉，因此诊断成像通常被证明在正确评估接受治疗的患者中至关重要，尤其是检测和量化术后出血。如前所述，在一些机构中，常规获得非对比 MDCT 以评估术后无结石状态。治疗后非增强 MDCT 对检测残留结石极为敏感（图 1），通常显示轻度肾周和筋膜积液或血液，无需治疗或长期住院（图 1）。结石沿输尿管排列的特征性“石街”外观（图 2）由结石碎裂和远端迁移引起，代表 URS 的指征。此外，非增强 MDCT 的解释提供了关于可能的并发症的重要信息，包括检测同侧基底胸膜肺变化、持续性肾积水、筋膜和结肠旁沟液以及肾周液或血液的极好灵敏度 。
一名 51 岁男性患者，术前未增强多层螺旋 CT（MDCT，A）发现左肾盂有 12 毫米结石，在体外冲击波碎石术 (ESWL) 后，通常的早期术后影像表现。ESWL 后 24 小时，要求重复 MDCT（B、C），因为持续的侧腹疼痛显示输尿管支架就位、下极花萼残留结石碎片（B 中的箭头）、少量肾周积液 (*) 和同侧筋膜 积液（C 中的箭头）和肾盂尿路上皮增厚（C 中的细箭头）。此后，患者经历了平静的术后过程
图2 一名 45 岁女性患有糖尿病、抗逆转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染和先前平片 (A) 和 MDCT 尿路造影 (B) 的左侧部分鹿角肾结石，在经皮肾镜取石术 (PCNL) 后 9 周出现临床和对比增强的 MDCT（C，D）肾皮肤瘘到达皮肤孔口（箭头）的证据。相关发现包括同侧肾积水伴实质变薄，输尿管骨盆交界处、近端和中段输尿管严重增厚的尿路上皮（细箭头），以及沿腰部输尿管多处残留结石碎片，与 石街一致。手术治疗包括肾输尿管切除术和瘘管清创术。对于显着的临床、实验室或未增强的 MDCT 发现，除非有肾功能衰竭的禁忌症，否则有必要使用碘化造影剂 (CM) 进行进一步检查。尽管超声可以快速检测到大多数异常集合，与创伤设置类似，增强型多期 MDCT 全面提供了肾脏和输尿管医源性病变的准确检测和分类，这对于最佳治疗选择和成功的患者管理至关重要。在初步非增强采集以检测高密度血液后，建议在静脉注射 CM 后进行动脉主导和静脉期图像，特别是识别表明活动性出血的 CM 外渗。最后，至少 5-20 分钟后获得的排泄期成像允许可视化不透明的收集系统并检测碘化尿泄漏和尿路瘤。为了限制年轻患者的电离辐射暴露，在大多数机构中，经典的多相 MDCT 正越来越多地被时间和剂量有效的分次推注采集取代，例如三推注 MDCT 尿路造影协议，它提供同步的肾血管、皮质髓质、肾造影和排泄成像。此外，重复 MDCT 可对保守或介入治疗后的损伤进行持续监测。
与手术后损伤类似，泌尿外科手术对输尿管造成的医源性创伤通常（在几乎三分之二的病例中）在术中未被发现。不幸的是，由于重复感染和肾损伤，延迟诊断与更差的结果相关。临床上，腰痛、尿失禁、阴道或引流管漏尿、血尿、发热、肾功能恶化或肾积水或尿瘤的影像学检测可能提示输尿管损伤。MDCT 尿路造影和（在选定的患者中）MR 尿路造影代表了无创检查可疑输尿管病变的首选横断面技术。未增强的重度 T2 加权 MR 序列允许可视化泌尿道的静态液体含量，对于扩张或阻塞的收集系统最有用，并且可以根据需要通过钆增强排泄 MR 尿路造影术来完成 。
医源性损伤的横断面影像学表现
出血
在 ESWL 和 PCNL 后不久接受 MDCT 研究的患者中，大约有三分之一观察到最小或中等程度的肾周血，最常见的是肾周隔膜致密增厚（图 1）。相反，临床上显着的医源性血肿在增强前扫描中表现为高密度集合（45 至 90 Hounsfield 单位，HU），这取决于其或多或少的急性期，与肾实质相比密度相对较高（图 3、4、4、... 55 和和 6).6)。根据我们的经验，医源性血肿最常见或最初是包膜下的，具有受肾包膜限制的特征性新月形或双凸形外观，导致相邻实质受压，使肾边缘凹陷或变平。出血不同程度地延伸到腹膜后，主要是通过占据肾周和肾旁空间。主要是肾周血肿由 Gerota 筋膜界定并导致肾脏移位。此外，与外伤性裂伤非常相似的局灶性实质损伤可以观察为非增强的线性或不规则裂隙（图 3、44 和 7）。7）。由对应于 CM 外渗的线性或火焰形高衰减 (85-370 HU) 结构预示，MDCT 的活动性出血表明可能失败或非手术治疗，代表介入或手术治疗的最强指征。此外，MDCT 对保守治疗的病变提供一致的随访，显示血肿的渐进性分界、大小减小和衰减减少（图 3、44 和 6）6。
图 3 一名患有合并症的 63 岁男性患者出现晕厥、腰痛和压痛，在 ESWL 治疗右侧肾盂结石（箭头）和远端输尿管（细箭头）后 6 小时血红蛋白下降 3 g/dl ) 在术前非增强 MDCT (A)。在床边超声（未显示）检测到不均匀回声肾脏集合后，紧急多相对比增强 MDCT 包括多平面重新格式化图像（B、C、D）证实了高密度（55-60 HU）急性包膜下肾血肿（*）延伸至膈肌。在肾造影采集中，腹侧移位的右肾出现功能性残留结石和局灶性实质裂伤（D 中的细箭头）。同侧肺底部可见肺不张和中度胸腔积液。排除肾积水、活动性出血和尿外渗。包括输血在内的保守治疗实现了临床改善和血细胞比容的稳定。3 周后 (E) 的随访 MDCT 显示血肿 (*)，密度降低 (35-40 HU)，表明初始液化。一年后，另一次肾绞痛发作期间未增强的 MDCT 显示血肿消退（F 中的箭头）
图 4 一名 33 岁女性患有肾结石，3 年前曾接受过 ESWL 治疗失败，接受了输尿管支架置入术的 PCNL。术前非增强 MDCT (A) 显示左肾中度肾盂扩张、2 cm 肾盂结石和另外两个 8-9 mm 下盏结石。顽固的腰痛和腹痛伴失血的实验室体征（6.2 mg/dl 最低点血红蛋白）导致手术后数小时进行紧急对比增强多相 MDCT。MDCT (B-F) 检测到左侧肾盂系统中的新鲜凝块（B 和 F 中的细箭头）、包膜下薄血肿（箭头）、大量肾周和肾旁后出血（*）导致脾肾前移加输尿管内化（箭头）。肾下极的局灶性损伤（E 中的细箭头）对应于器械进入部位，没有活动性出血和尿液外渗的迹象。泌尿科医生选择了保守治疗，包括输血。7 天后，随着临床状况的改善，重复 MDCT（G，H）显示腹膜后出血（*），边界清晰，大小、衰减值和占位效应减小（G 中的箭头）
图 5 一名 55 岁女性，左侧骨盆输尿管（A 中箭头）有 12 毫米结石，在输尿管镜碎石术后 48 小时出现发热和贫血（7.8 g/dl 血红蛋白）。未增强 (B) 和多相对比增强 (C, D) MDCT 检测到相当大的包膜下血肿 (*)，导致中度实质压迫并伴有沿同侧筋膜的血渗出 (+)，没有活动性出血的迹象。注意术中留置的输尿管支架。保守治疗包括输血和延长住院时间
图 6 一名 66 岁男性在输尿管镜取出结石后不久出现严重的腰痛，并伴有急性失血。未增强 (A)、动脉 (B) 和静脉 (C) 相 MDCT 图像显示大包膜下肾血肿 (*) 伴有广泛的腹膜后出血，包括后肾旁间隙（箭头），导致严重的实质压缩。排除了造影剂和尿液外渗，从而允许保守治疗。一个月后，输尿管支架仍在原位的未增强 MDCT 随访 (D) 显示界限清楚的残留血肿，大小和衰减值减小 (*)
图 7 在 PCNL 治疗 2 厘米左侧肾盂结石后，一名 46 岁女性由于进行性无症状血红蛋白下降（最低点 8.4 g/dl）而未出院。四天后，非增强 MDCT 显示输尿管支架就位，肾盂和近端输尿管的高密度 (50 HU) 圆周壁增厚（A、B 中的细箭头）与尿路上皮下出血一致，同侧肾周和后部有少量血液肾旁间隙（A 中的箭头）。MDCT 尿路造影的研究完成显示，与完全不透明的集合系统相比，功能正常的左肾在背侧中三分之一处有 2 厘米的断血损伤（C 中的箭头）和低密度尿路上皮下出血（C、D 中的细箭头）。包括输血在内的保守治疗允许在几天内出院，并在一个月内使临床、生化和影像异常恢复正常
大多数医源性肾血肿倾向于重吸收，可以成功地保守治疗，包括在出现低血容量性休克或血红蛋白降低迹象时给予适当的输血支持。相反，血管造影栓塞或手术探查保留用于 MDCT 证据显示持续动脉出血的血肿，以及那些对“观察等待”策略没有反应的病例。在不到 1% 的患者中需要，超选择性栓塞术是首选治疗方法，并且在止血方面极为有效，技术成功率为 100%，临床成功率为 95% [5, 16, 28, 44, 45]。大多数血肿会在 2 年内消退，不会对血压和肾功能产生不良影响。持续存在的液化血肿可能适合经皮引流。或者，已经报道了“佩奇肾脏”现象，包括因肾脏受压、缺血和低灌注导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活而导致高血压的长期发展 。此外，在 PCNL 后，出血可能偶尔表现为肾盂和输尿管的尿路上皮下出血 (SH)（图 7）。自发性 SH 是一种非常罕见但已确立的疾病，最常继发于过度华法林抗凝治疗，有时伴有血友病或其他凝血障碍。特征性的 CT 表现包括肾盂周围的高密度壁增厚，有时沿近端输尿管延伸，密度增加，通常是微妙的，并且在窄窗设置的非增强扫描中更容易察觉。在肾造影图像上，与收集系统中的混浊尿液相比，壁增厚不那么明显，表现为软组织增厚、低密度。尽管肾漏斗部被包裹，管腔受压和上游肾盏扩张不存在或很小。在排泄阶段，注意到肾盂和输尿管的小结节性充盈缺损或主要平滑变窄，因此可能会被误解为囊性肾盂输尿管炎、肾盂肾炎或移行细胞癌。通常的结果是保守治疗后影像学变化的快速、完全解决。
严重的尿路感染
尿路感染的横断面影像学征象在肾造影期 MDCT 采集中最为明显。肾盂和/或输尿管增厚伴有明显的尿路上皮增强预示着感染性肾盂输尿管炎（图 2、88 和 9）。由于炎性碎片阻塞肾小管和肾小管缺血导致的功能受损，急性肾盂肾炎表现为或多或少增大、水肿的肾脏，实质增强减少（图 8）或具有特征性的“条纹肾图”外观，包括明确的楔形垂直于皮质表面的形状区域、线状带或条纹状增强减弱区。通常观察到诸如肾周脂肪绞合和 Gerota 筋膜增厚等附属体征（图 8）。感染的进展可能导致形成大小不一的肾内或肾周脓肿（图 9），具有圆形或地理低密度集合的特征外观，通常被周围增厚的增强包膜包围，并且实质增强减少对应于非坏死感染的肾脏 [50, 51]。
Fig. 8 PCNL 治疗 3 天后，一名 40 岁女性因败血症接受了对比增强 MDCT。未增强（A）和对比增强（B、C）图像显示左侧盆腔扩张伴炎症型周围脂肪束（*），轻度增强的尿路上皮增厚（B中的细箭头），同侧筋膜积液（箭头） 与对侧肾脏相比，肾实质增强减少 (C)。肾积水是由于腰部输尿管中残留的小石块（未显示）。通过放置输尿管支架并强化抗生素治疗，证实并缓解了对肾盂肾病的临床和影像学怀疑
图 9 一名 38 岁女性，在 PCNL 治疗右侧肾结石后 2 周出现间歇性发热和 C 反应蛋白升高。置入输尿管支架的对比增强 MDCT 显示无肾积水，轻度增强的输尿管增厚（A、B 中的细箭头）表明感染性肾盂输尿管炎和 3 厘米低密度病变伴周边延迟增强（B 和 C 中的箭头）在下方肾极与脓肿一致。患者经过强化抗生素治疗后康复。在随访期间，通过放射学检测到远端支架移位 (D)
肾积水定义为感染性肾积水，代表泌尿外科急症，需要及时干预以预防败血症和肾功能受损的发展。放射科医生应保持高度怀疑，因为肾盂积水与肾积水的影像学鉴别具有挑战性。受感染的集合系统的有用迹象包括肾脏肿大并伴有横纹或功能不良的肾造影、肾周脂肪炎症变化和尿路上皮增厚（图 8）。有时，阻塞的空腔显示出高于水 (10–50 HU) 的衰减和/或与化脓性尿液相对应的液-液水平。通过肾造口术或输尿管支架术减压可缓解梗阻并确认诊断 [50, 51]。
输尿管损伤和尿道瘤
输尿管镜下结石去除（包括 RIRS）和偶尔的 PCNL 后，输尿管全层壁受累的严重输尿管损伤的报道越来越多，并且分别在 51%、14% 和 35% 的病例中累及近端、中端和远端输尿管。由于泌尿道破裂，医源性尿道瘤代表异常的尿液外渗，这些尿液可能聚集在肾盂或输尿管损伤部位附近，否则会不同程度地解剖到腹膜后。医源性尿道瘤通常在临床上未预料到但与双重感染的显着发病率相关，主要通过延长肾造口术或输尿管支架术进行治疗。
过去输尿管撕裂伤和尿道瘤通常通过经肾造口术或上行肾盂造影来描述，而现在诊断通常通过 MDCT 进行。在非增强扫描中，尿液瘤通常表现为 0-20 HU 的狭窄集合，并且可能被误解为腹水、腹部或盆腔脓肿、囊性肿块或慢性液化血肿。尿路瘤的成像标志表现为混浊（高达 80-200 HU），对应于在排泄期或 MDCT 尿路造影采集中观察到的尿漏增强。在较大的病变中混浊通常是不均匀的，并且通常在重复的延迟相采集中进展。
由于先前的泌尿道轻微（粘膜）损伤，晚期狭窄主要发生在输尿管的远端三分之一处，并且通常被 MDCT 或 MR 尿路造影描述为伴有上游肾积水的紧密狭窄（图 10）或为良性狭窄平滑变细，没有相关的软组织肿块（图 11）。由于逆行支架置入术通常不成功，大多数输尿管损伤通过肾造口术治疗，使用或不使用输尿管导管。尽管在特定病例中可以进行小输尿管瘘和狭窄的泌尿外科修复，但大多数延迟发生需要延迟重建手术，例如输尿管-输尿管造口术或输尿管-新膀胱造口术以保护肾功能。
Fig. 10 PCNL 治疗右侧尿石症一天后，一名 75 岁女性的未增强 (A) 和对比增强 (B) MDCT 显示骨盆轻度均匀增厚（细箭头），与尿路上皮下出血和/或 炎症，加上少量的肾周后血（箭头），不需要治疗。两年后，由于肾功能恶化而要求的 MDCT 尿路造影（C）的冠状 MIP 重新格式化图像显示由于医源性肾盂输尿管连接处狭窄导致肾盂持续扩张，保留实质功能和集合系统混浊，这是 长期肾造口术治疗
Fig. 11 一名 51 岁男性接受输尿管镜下输尿管远端结石切除术（A 中的超声检查）。十五个月后，在未增强 MDCT（未显示）中没有结石证据的持续性上游肾积水导致进行非增强磁共振 (MR) 尿路造影。肾盂造影（B）和轴向 T2 加权图像显示盆腔输尿管平滑变细（箭头），在冠状 T1 加权图像（D）上没有明显的壁增厚或外在组织，符合医源性狭窄
结论
由于尿石症患病率的增加和微创疗法的广泛使用，在积极开展泌尿外科实践的医院中，ESWL、PCNL 或 URS 后的早期或延迟并发症越来越多。虽然不常见，但不应低估这些事件，因为它们可能导致严重的发病率、肾功能损害、偶尔的医疗法律诉讼和死亡。强烈建议在考虑可能的禁忌症的情况下选择合适的患者，密切监测接受治疗的患者是否出现术后并发症，并及时使用 MDCT 成像 。
除了识别残留的肾积水和结石碎片外，未增强的 MDCT 对诊断术后并发症非常有用，并且可能在大多数接受治疗的患者中考虑使用。当患者的主诉、体格检查、失血的实验室证据或未增强的 MDCT 发现表明存在严重并发症时，需要及时进行 CM 增强的 MDCT 检查作为主要技术，以提供对肾脏和输尿管损伤的快速、全面评估。MDCT 始终能够可靠地检测和量化腹膜后出血、区分积液或尿液外渗以及识别活动性出血，从而能够准确评估损伤的严重程度、正确的治疗选择和保守治疗期间的可靠随访。