颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十四回 铆钉技术
咬定青山不放松，立根原在破岩中。
千磨万击还坚劲，任尔东西南北风。
——郑板桥《竹石》
颅内动脉瘤栓塞术后远期复发来源于弹簧圈受血流持续冲击而压缩，弹簧圈对瘤腔的致密填塞和对瘤颈的严密封闭有助于降低复发率。所谓铆钉技术（Rivet technique），其实就是支架辅助弹簧圈技术的一种，指弹簧圈借力于支架，在瘤颈处和毗邻瘤颈的载瘤动脉内形成铆钉帽样覆盖，其目的是增加瘤颈切面的金属覆盖率，以促进瘤颈愈合和降低未来复发风险。
不要问我铆钉技术的出处，因为，会把我问住。无论是铆钉技术（Rivet technique），还是前面讲过的成篮技术（Basket technique）或吊脚楼技术（Stilt technique），似乎更像专业圈内的流行语，而非正式术语。如果说成篮技术主要致力于瘤腔的致密填塞，则铆钉技术纯粹是服务于瘤颈的严密封闭。铆钉技术和吊脚楼技术有相似之处，都是刻意使部分弹簧圈溢出瘤颈；不同之处在于，溢出的弹簧圈呈铆钉帽状被支架贴附在载瘤动脉壁上的是前者，呈高跷状支撑在载瘤动脉腔内的是后者。
首先举例说明铆钉技术在前循环囊状动脉瘤中的应用，大致按照动脉瘤部位由近及远的顺序排列。
例1，女，55岁，因发作性头痛、头晕2个月于2019年10月14日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRI+MRA（2019年8月28日）示腔隙性脑梗死，多发颅内动脉瘤。2019年10月15日行DSA示左眼动脉瘤、右后交通动脉瘤、右脉络膜前动脉瘤。左眼动脉瘤呈分叶状，颈宽4.85 mm，瘤体整体4.37 mm×5.25 mm；分别测量两个分叶，为3.61 mm×4.37 mm和1.86 mm×2.46 mm：
10月23日一期行左眼动脉瘤介入治疗，予支架结合双微导管栓塞。6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入左颈内动脉。工作位（右斜54°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉M1段远端；再先后携两根Headway-17直头微导管分别超选入动脉瘤远近两个分叶内：
经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈释放于左颈内动脉床突上段；动脉瘤近端分叶内依次填入5枚弹簧圈（APB-3-8-3D-ES，APB-3-6-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，QC-2-4-3D）；远端分叶内依次填入5枚弹簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical）:
术后左颈内动脉右斜45°、正、侧位造影显示左眼动脉瘤完全闭塞，眼动脉畅通；蒙片可见瘤颈周边的弹簧圈被支架贴附于载瘤动脉壁上呈铆钉帽状（红箭）：
11月27日二期行右后交通和脉前动脉瘤介入治疗，予支架结合双微导管栓塞。术前右颈内动脉造影三维重建下测量，脉前动脉瘤较大，3.51 mm×4.65 mm，颈宽2.33 mm；后交通动脉瘤微小，2.07 mm×2.11 mm，颈宽2.88 mm。因角度问题跟上次造影的测量结果略有出入。
6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉。工作位（右斜40°+瓦28°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入右中动脉M1段远端；再先后携两根Headway-17微导管（甲管头端塑成C形，乙管头端塑成猪尾形）超选入脉前动脉瘤腔：
双微导管技术栓塞脉前动脉瘤：
→甲管：MicroPlex 10-3-6-Cosmos；
→乙管：APB-3-6-3D-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-1.5-4-3D-ES；APB-1.5-4-3D-ES；
→甲管：MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical（此时该管头端被顶出，并带出一小段弹簧圈的尾端，暂不解脱该枚弹簧圈）；
工作位造影示脉前动脉瘤完全栓塞，脉前动脉畅通：
Synchro-14引导乙管向近心端挪入后交通动脉瘤内；经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨两个动脉瘤开口释放于右中动脉M1段-右颈内动脉床突上段（红双线）：
解脱甲管内栓塞脉前动脉瘤的最后一枚弹簧圈，该管完成使命撤离。经乙管向后交通动脉瘤内依次送入4枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-1.5-3-3D-ES，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-1-HX-ES），首枚弹簧圈有一个环溢入后交通动脉壶腹内，未影响后交通动脉血流。术后右颈内动脉校正工作位（右斜50°+瓦44°）以及正、侧位造影示两个动脉瘤均完全闭塞，脉前动脉和后交通动脉血流畅通；蒙片显示两个动脉瘤瘤颈处的弹簧圈被支架贴附在颈内动脉壁上，呈不典型的铆钉帽状（红箭）：
捎带复查左颈内动脉造影，证实上次栓塞的左眼动脉瘤未复发：
讨论
铆钉技术的具体实施形式有两种：一种是支架预置式，如本例中左眼动脉瘤和右后交通动脉瘤的处理，先释放支架，后填圈，封闭瘤颈时弹簧圈沿支架外匍匐蔓延至邻近载瘤动脉。另一种是支架后置式，又分两式，一为支架完全后置式，如本例中右脉前动脉瘤的处理，先完成填圈，后释放支架，弹簧圈膨出瘤颈的部分被后置的支架压覆在载瘤动脉壁上；二为支架不完全后置式，即先填入一枚或多枚弹簧圈，再释放支架压平膨出的弹簧圈，然后继续填圈至收工。
从右后交通动脉瘤的术后影像看，有两环弹簧圈（红箭、黄箭）卡入后交通动脉壶腹，形同吊脚楼技术，但因这两个环并未起到支撑弹簧圈瘤内成篮的作用，所以不属于吊脚楼技术的范畴。红箭所指的环更符合铆钉技术的情景，而黄箭所指的环应该归于无需处理的弹簧圈片段的移位现象。
例2，女，46岁，因体检发现颅内动脉瘤1个月于2017年2月28日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRA示颅内动脉瘤。3月2日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示眼动脉段一大一小两个动脉瘤（红箭）：
左颈内动脉造影三维重建下测量，大瘤3.37 mm×4.73 mm，颈宽3.39 mm；小瘤1.35 mm×1.45 mm，颈宽2.38 mm：
拟行支架辅助弹簧圈栓塞大瘤；小瘤仅支架覆盖，不填塞。6F导引导管进入左颈内动脉。工作位（右斜18°+汤6°）路图指示下，Traxcess-14微导丝引导Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉M1段；再引导Echelon-10微导管（头端塑成C形）超选入大瘤瘤腔。经Headway-21释放LVIS支架（3.5-20），覆盖两个动脉瘤的开口。经Echelon-10依次向大瘤内送入5枚弹簧圈（TRUFILL DCS ORBIT-3.5-7.5-MINI COMPLEX FILL，PC-3-6-3D，QC-2-6-HELIX，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX）。术后左颈内动脉工作位造影示大瘤完全闭塞，小瘤仍显影；蒙片显示弹簧圈在瘤腔内铸型致密，在瘤颈处被支架压覆在颈内动脉壁上，呈铆钉帽状：
术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect！
术后22个月（2018年12月29日）复查DSA，左颈内动脉三维旋转及两个角度造影见大瘤愈合好，未复发，小瘤亦不显影：
讨论
本例采用支架预置式铆钉技术栓塞大瘤，远期造影复查未见复发；小瘤未填弹簧圈，仅用LVIS支架覆盖，亦获得愈合效果。
例3，女，50岁，因突发头痛伴右上睑下垂1周于2016年6月12日收入院。高血压病史。查体示右动眼神经麻痹，余无阳性体征。脑CT未见明显异常；CTA示右颈内动脉后交通段动脉瘤。入院当日急诊行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影证实为右脉络膜前动脉瘤，呈葫芦状，小母瘤，2.69 mm×3.01 mm，颈宽3.17 mm；大子瘤，3.40 mm×5.74 mm：
原计划采用球囊再塑形技术栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉。工作位（右斜43°+瓦13°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携Scepter C封堵球囊系统（4.0 mm-15 mm）进入右颈内动脉，球囊跨瘤颈放置（红箭指示球囊两端的显影标记）：
Traxcess-14再携Echelon-10微导管（头端塑成C形）超选入子瘤，填入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-7-Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical-Soft，QC-2-8-HELIX，MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical），第4枚弹簧圈有一段尾丝甩入载瘤动脉；子瘤填塞满意，顺势将微导管头撤入母瘤内：
用造影剂充盈球囊封堵瘤开口，迅速经Echelon-10向母瘤内填入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX）：
然而当排空球囊时，悲剧了，瘤颈处的弹簧圈突入载瘤动脉：
没什么可担心的，采用支架补救！经球囊导管送入LVIS JR支架（3.5 mm-23 mm），跨瘤颈释放于右大脑中动脉M1段中部-右颈内动脉床突上段，将瘤颈处突处的弹簧圈压平：
术后右颈内动脉工作位及正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，脉络膜前动脉畅通；蒙片可见弹簧圈在葫芦状的瘤腔内铸型致密，在瘤颈处被支架压覆到颈内动脉壁上，呈铆钉帽状：
典型的支架完全后置式铆钉技术：
术后1个月右动眼神经麻痹完全缓解。术后半年（2016年12月15日）复查DSA，右颈总动脉正、侧位造影示右脉前动脉瘤未复发，脉前动脉畅通：
讨论
无占位效应的颅内动脉瘤引发动眼神经麻痹者，基本都是破裂性动脉瘤，运气好的患者因出血量小或病程延误，在脑CT上或无出血表现，但一律应视为破裂性动脉瘤尽早手术治疗。本例原计划采用球囊再塑形技术，但在排空球囊后，母瘤瘤颈处的弹簧圈突入载瘤动脉，只好经球囊导管送入一枚LVIS JR支架，将外膨的弹簧圈压平，华丽丽蜕变成支架后置式铆钉技术。从本例大家能够领会到LVIS JR支架的优势，它能通过双腔Scepter球囊导管输送，成为补救球囊再塑形失败的坚强后盾。
例4，男，57岁，因头痛伴一过性意识丧失4小时于2019年4月19日收入院。高血压病史。神经系统查体示颈强三横指，余无阳性体征。脑CT示SAH，左侧居多：
4月20日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示后交通动脉瘤，呈牛角状分叶，左后交通动脉发达，但左大脑后动脉并非胚胎性。三维重建下测量，远叶（可能是子瘤）2.59 mm×2.78 mm，近叶（可能是母瘤）2.09 mm×3.27 mm，颈宽3.89 mm：
6F导引导管进入左颈内动脉。工作位（左斜48°+瓦27°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉M1段；再携Headway-17微导管超选入母瘤：
经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈释放于颈内动脉末端至床突段；经Headway-17送入3枚弹簧圈（APB-2-3-3D-ES，QC-2-4-3D，APB-2.5-4-3D-ES），先填塞母瘤，再填塞子瘤：
经Headway-17继续送入1枚稍大的弹簧圈（APB-3-4-3D-ES），在瘤颈和后交通壶腹内成篮（红箭），形成吊脚楼；最后送入1枚微弹簧圈（APB-1.5-3-3D-ES），紧贴支架下封闭瘤颈远心角（蓝箭），形成铆钉帽：
术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉畅通。蒙片示弹簧圈在瘤腔两个分叶内的分布似乎并不致密，但严密封闭瘤颈，并在瘤颈远心角形成铆钉帽（蓝箭）；部分弹簧圈支撑入后交通动脉壶腹，形成吊脚楼（红箭）：
术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect！
术后8个月（2019年12月27日）复查DSA，左颈内动脉造影未见动脉瘤复发，后交通动脉畅通：
讨论
该例不规则分叶动脉瘤的处理，体现了支架预置式铆钉技术和吊脚楼技术的完美结合。
例5，男，63岁，因体检发现颅内动脉瘤1个月于2015年6月15日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。脑MRA示前交通动脉瘤。6月17日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影是右侧大脑前动脉A1段不发育；左颈内动脉造影示前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段双干：
左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体2.59 mm×3.11 mm，颈宽2.97 mm：
8F导引导管+072 Navien中间导管同轴进入左颈内动脉。工作位（左斜32°+瓦16°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携Headway-17支架导管经左A1段-前交通动脉超选入右A2-A3段；再携Echelon-10微导管超选入瘤腔：
经Headway-17送入LVIS JR支架（2.5 mm-17 mm），跨瘤颈释放于右A2段起始-前交通动脉-左A1段；随后Traxcess-14携Headway-17穿支架网眼超选入左A2-A3段，以备不时之需Y型放置第2枚LVIS JR支架；经Echelon-10送入7枚弹簧圈（QC-2-4-3D，QC-3-4-3D，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），完全闭塞动脉瘤，瘤颈处的弹簧圈沿支架形成铆钉帽；左A2段畅通，不需置入第2枚支架。
术后左颈内动脉三维旋转造影，Perfect！
术后半年（2015年12月18日）复查DSA，左颈内动脉造影未见动脉瘤复发：
讨论
本例为微小宽颈前交通动脉瘤，支架跨Willis环预置，结合铆钉技术完美栓塞之。
例6，男，54岁，因体检发现颅内动脉瘤于2018年7月3日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。脑MRA示左大脑中动脉分叉部动脉瘤。7月5日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影三维重建示左中动脉分叉部动脉瘤，呈窝头状，大小2.97 mm×3.45 mm，颈宽5.16 mm：
6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入左颈内动脉。工作位（右斜35°+汤6°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携Headway-21支架导管超选入中动脉分叉后下干远心端；再携Echelon-10微导管超选入瘤腔；经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈预置于中动脉分叉后下干-M1段：
经Echelon-10填入3枚弹簧圈（Target 360 SOFT-3-10，Target 360 ULTRA-2-6，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical）：
术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，中动脉分叉后双干畅通；蒙片可见弹簧圈在瘤颈处沿支架形成铆钉帽（红箭）：
术后5个半月（2018年12月21日）复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤未复发，中动脉分叉后两干血流畅通：
讨论
在中动脉分叉部采用铆钉技术时，单支架只能保护分叉后一干，另一干的血流要时刻注意保护，防止过度栓塞。
大家应该注意到了，上述6例手术应用的支架全部是LVIS或LVIS JR，MicroVention公司出品的这两款编织型支架因网眼小，能可靠羁留哪怕再微小的弹簧圈，故成为铆钉技术的首选支架。
当然，网眼稍大的雕刻型支架也可用于铆钉技术，但要注意规避弹簧圈尤其是收尾的微弹簧圈的漏网逃逸。再说密网支架，由于密网支架本身就能促进瘤颈愈合，故不需要弹簧圈铆钉技术的配合。事实上普通支架结合铆钉技术正是基于在瘤颈处营造的类密网支架效应，达到抑制动脉瘤远期复发之目的。
放翁诗曰：“文章本天成，妙手偶得之。粹然无疵瑕，岂复须人为。君看古彝器，巧拙两无施。”手术规律天然存在，但须有心人去摸索、去领会、去探讨、去总结。此中有真意，欲辨莫忘言，愿新手少走些弯路，少奋斗几年。
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