【胃镜检查诊断宝典】关于经鼻内镜和经口内镜的选择

相关知识：参考偶发症状和应对（P.92）

河原祥朗

关键点

●经鼻（细径）内镜的性能不断提高

●不仅提高了图像分辨率，还扩大了钳子口径，可以轻松进行筛选检查

●  LCI等IEE的使用成为可能，并且有望提高早期胃癌的检出能力。

以前，经鼻内镜的分辨率、诊断能力比经口内镜低，因此不适用于以检出早期胃癌为目的，对高风险患者组进行筛选检查和精密检查。因此一直以来，主要用于筛查目的，尤其主要用于以前接受经口内镜痛苦的患者。

然而，近年来，经鼻内镜的图像分辨率得到了显著提高，并且有报告称，其在筛选中的癌症发现、诊断率并不逊于经口内镜检查^1）。

在“基于有效性评价的胃癌筛查指南 2014年度版”中，内镜检查成为B级推荐，预计将来经鼻内镜在计划性胃癌内镜筛查中的需求会有所增加。

在这种情况下，本文针对早期胃癌的内镜检查中选择经鼻内镜和经口内镜时的要点进行解说。

经鼻内镜的优缺点

经鼻内镜直径约为5~6mm，差不多是普通经口内镜的一半，这是一大优点。其特征在于经鼻插入时内镜不会触及舌根，呕吐反射少，而且直径小，因此从咽部插入食道时，受检者的痛苦也较少。另外，有报告称经鼻内镜检查对心肺功能的压力较少^2）。

另一方面，由于直径小，在很多方面其性能均不如普通经口内镜。具有分辨率低、图像不清晰、排水不良、钳口窄而吸引不良、洗胃耗费时间等诸多缺点。另外，有报告显示，并非所有受检者都可以经鼻腔通路插入，特别是脸型小的女性等，约有10%无法插入。

另外，插入时可能会出现流鼻血、鼻腔内疼痛等情况，并且并非所有受检者都能轻松接受检查。

经口内镜的优缺点

经口内镜在图像质量、可操作性、抽吸清洗等方面远优于经鼻内镜。并且，经口内镜的有些机型可以使用放大功能，因此具有可以更有效地利用近年来报告了其实用性的IEE（图像增强内镜）的优点。

另一方面，直径约为10mm，插入时内镜触及舌根，容易引起呕吐反射，通过咽部时受检者常感到痛苦。

因此，为了减轻痛苦，有些受检者需要使用镇静剂。若使用镇静剂，检查时需要对呼吸循环进行监测，检查后需要休息一会儿，从效率方面来看不适用于筛查等。

预处理方法

我院的经口内镜预处理流程如下：让受检者在临检查前饮用消泡剂（Barytgen drop 5mL+碳酸氢钠lg：1包+链霉蛋白酶MS20000单位+1包+蒸馏水80mL）。

其后，以仰卧位在咽部深处喷雾2~3次8%利多卡因喷雾，含5秒左右后让其吞下。重复以上操作2~3次。

经鼻内镜检查的预处理依照上述经口上消化道内镜操作，其中不同的是使用以下血管收缩药滴鼻，施以鼻腔麻醉代替利多卡因咽部麻醉。

流程

①让受检者仰卧，左右鼻腔各滴入曲马唑啉0.118%滴鼻药，每侧0.15mL。以此收缩鼻腔黏膜的血管，减轻水肿，从而扩大鼻腔，预防鼻出血。

②滴鼻5分钟后使用泵式喷雾器向左右鼻腔内喷雾3~5次4%利多卡因液（现在未采用以前使用的stick法）。

经鼻（细径）内镜的发展和IEE的应用

近年来，报道了临床上引入NBI（Narrow Band Imaging）、BLI（Blue Laser Imaging）等所谓的第二代IEE后，通过放大IEE提高了消化道癌的定性定量诊断精度，并且通过在筛选检查中联用放大IEE，使得不依赖于活检的肿瘤和非肿瘤的鉴别诊断能力也不断提高。而在没有放大功能的经鼻内镜筛选检查中，使用IEE的机会很少。

如图1所示，近年来经鼻（细径）内镜也在逐渐发展。图像质量得到了很大改善，钳子口径也扩大到了2.4mm，因此实现了无压力抽吸清洗。而且在最新机型中，IEE也支持BLI、LCI。

最近，我们报告了LCI（Linked color imaging）即使在非放大下，也对早期胃癌的检出诊断有用3）。基于这些数据，我们最近在使用经鼻（细径）内镜的筛选检查中，也积极地将LCI灵活运用到早期胃癌的检出上。

以下将介绍可通过利用LCI的经鼻内镜检出早期胃癌的病例。

病例（图2）

60多岁，女性。因肝硬化在其他医院随访中，为精密检查贫血而介绍至此。使用富士胶片公司出品的EG-L580NW进行了筛选检查。

图2病例（60多岁，女性）

LCI观察下幽门前壁可见发红强于周围的区域。

普通白光观察下，该部位不清晰。

接近后，可见一部分伴有轻微糜烂、边界清晰、中央稍有凹陷的平坦发红病变。

BLI-bright模式观察下，病变内可见密集的不规则小腺管，疑似高分化腺癌。

镜体变更为放大内镜EG-L600ZW，用BLI放大观察该部位。

可见demarcation line（DL）、IMVP清晰，认为是恶性病变，进行活检，诊断为高分化腺癌。

经鼻内镜与经口内镜的区分使用

如上所述，在以早期胃癌为目标时，根据各内镜的特征，经鼻内镜用于筛查，经口内镜通过联合放大用于精密检查是现实的选择。

随着内镜筛查时代的到来，将来用于胃癌筛查的内镜检查会进一步增加。定期接受筛查是很重要的，在初次内镜检查中，如果令受检者对检查产生恐惧，或留下痛苦的印象，下次可能无法再接受筛查。

因此，特别是对于在上一次内镜检查中遭受极大痛苦的受检者和对检查极度焦虑的受检者等，应该积极使用经鼻（细径）内镜。

另一方面，联用放大内镜进行经口内镜检查对于早期胃癌的精密检查是必要的。具体描述在其他项目下，在此不再赘述，但通过利用IEE和放大的经口内镜检查进行的内镜检查，将在良恶性鉴别等定性诊断、考虑内镜治疗的范围诊断中发挥巨大的效果。

在检出方面，虽然进行了改良，但与经鼻（细径）内镜相比，从图像质量等方面来看也是有利的。

因此，对于习惯了内镜检查的受检者、幽门螺杆菌感染等高胃癌风险的患者等，也应该考虑将其用于筛查。

使用细径内镜（经鼻内镜）的经口观察

如上所述，经鼻内镜呕吐反射和痛苦较轻，同时也存在许多问题，如有的受试者不能通过经鼻通路插入；预处理比较繁杂，在筛查机构等检查许多患者时效率低等。

我们开发了特殊护齿（Endo leader加大型）作为解决该问题的办法，并报告了其实用性（图3）。

图3 Endo leader：

标准型（左）与加大型（右）的比较

Endo leader加大型是压舌板一体型的护齿，设计用心在于按压舌头，利用上翘的圆形导管，避免内镜接触舌根（图4）。

图4 经鼻通路和使用Endo leader的插入通路

而标准型Endo leader的设计创新在于改善问题点——导管过长，将其缩短，易于排出唾液，较粗规格的内镜也可适用等。

利用该护齿经口插入细径内镜，与经鼻通路一样，可以在减轻呕吐反射和插入痛苦的同时，进行高效的内镜筛查。因此本机构最近主要使用这种方法进行筛选检查。

近年来，经鼻（细径）内镜的性能有了很大的进步。通过与LCI等IEE联用，可以充分应用于早期胃癌筛查。插入途径也不拘泥于经鼻通路，通过采用经口通路，可以减轻患者的痛苦和负担，从而实现更有效的筛选检查。

参考文献：

1）Kawai T，Yanagizawa K,Naito S,et al.Evaluation of gastric cancer diagnosis using new ultrathin transnasal endoscopy with narrow-band imaging：preliminary study.J Gastroenterol Hepatol 2014;29（4）：33-6.

2）Ai ZL,Lan CH，Fan LL，et al.Unsedated transnasal upper gastrointestinal endoscopy has favorable diagnostic effectiveness,cardiopulmonary safety,and patient satisfaction compared with conventional or sedated endoscopy.Surg Endosc 2012;26（12）：3565-72.

3）Kanzaki H,Takenaka R,Kawahara Y,et al.Linked color imaging（LCI）,a novel image-enhanced endoscopy technology,emphasizes the color of early gastric cancer.Endosc Int Open 2017;5（10）：E1005-13.