肺癌二次脑转移，看美国专家如何处理？

患者为57岁既往吸烟者，2018年6月诊断左上叶肺癌，2018年7月接受左肺上叶切除，术后病理：侵袭性腺癌，侵及肺膜，未见明确支气管侵犯及脉管内瘤栓；淋巴结（1/24）；诊断T1cN2M0，IIIa期。基因检测提示TP53突变，免疫组化PD-L1高表达（55%）。之后接受了培美曲塞联合顺铂化疗共4周期。2019-1-1开始给予放疗，6MV-X线，FF-IMRT，CTV 2R、2L，部分4R、4L、5、6、部分7区，10L淋巴结引流区，共25次。

2020年7月，患者出现头痛和视力改变，MRI提示左顶枕脑转移瘤，大小1.5x1.2x1.8cm。PET/CT显示无其他复发迹象。2020年8月，使用伽玛刀放疗治疗转移病灶，MRI提示有改善。放疗结束后，给予4个周期的卡铂、紫杉醇脂质体和贝伐单抗治疗，末次化疗为2020-12-28。

2021年6月再次出现右眼颞侧视野缺损，持续1分钟左右，伴头痛。2021-7-8复查脑增强MR：左顶枕脑转移瘤，较前明显变大，大小约12*12*13mm，周围水肿范围增大。2021年7月30日，8月18日分别给予贝伐单抗 400mg 治疗，上述症状缓解。2021-9-2再次复查脑增强MR：左枕叶转移瘤，较2021-7-8增大，大小约14*13*12mm。2021年8月31日胸部CT报告提示左侧胸膜增厚，较2021年7月12日新见。对于脑部转移灶下一步的治疗，等待？再次放疗？还是手术？国内专家众说纷纭。

爱诺美康帮助患者预约了哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院胸部肿瘤中心前主任Michael S. Rabin博士，他分析认为：对于脑部病变，有时放射性坏死可在影像上表现为强化，但强化程度进行性增高则高度怀疑肿瘤复发。对于胸膜增厚，建议做PET/CT检查，以查看增厚区域是否有FDG代谢增高，如果无法确定，可考虑对该区域进行活检，如果证实沿胸膜复发，且除脑部病变以外其余部位无转移，那么可以对胸膜局部进行放疗。

对于脑部病变的治疗方案，如果影像显示病灶可疑且既往接受过放疗，那么进一步放疗不太可能消除病灶（仅仅一年前刚接受过立体定向放射治疗，我担心放疗效果有限）。如果手术可行，那么优先推荐手术，术后可以对切除后的腔进行放疗；如果无法手术切除或放疗，那么替代方案是进行全身治疗。关于全身疗法，患者已接受过两种不同的联合化疗方案，且PD-L1表达较高，我会建议派姆单抗单药治疗或纳武单抗+伊匹单抗联合疗法；派姆单抗的推荐剂量是每3周200mg或每6周400mg。

简言之，如果PET/CT提示胸部无任何病变或胸部仅有一处病变，我推荐对脑部和胸部进行局部治疗，或仅对脑部进行局部治疗。如果PET/CT复查提示多灶性病变，那么下一步优先采用免疫疗法进行全身治疗。

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