急性肺损伤和ARDS患者宜采用小潮气量机械通气
机械通气传统上使用的潮气量为10-15ml/kg（每公斤体重10-15ml），这可能会在患有急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的患者中引起牵张性肺损伤。美国国家心肺血液研究所ARDS协作网络多家中心开展了一项多中心随机对照研究，并于2000年发表于NEJM杂志，证实了采用小潮气量通气可以改善这些患者的临床结局，降低死亡风险，并增加不使用呼吸机的天数。这奠定了肺保护性通气策略作为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）基本治疗策略的基础，是相关研究中的重量级研究。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的死亡率约为40％至50％。虽然近年来在阐明急性肺损伤的机制方面已取得诸多实质性进展，但在临床上缺乏有效的治疗手段。
机械通气传统上使用的潮气量为10-15ml/kg，这个数值高于正常人群静息状态下的潮气量7-8ml/kg，但也通常是达到动脉二氧化碳分压和pH值正常所需的潮气量。急性肺损伤和ARDS患者的肺不张和水肿，减少了的肺容量，呼吸道压力通常很高，提示充气肺过度扩张或“伸展”。动物研究表明中，高潮气量通气会导致肺上皮和内皮的破坏、肺部炎症、肺不张、低氧血症和炎症介质的释放。炎性介质的释放可能会增加肺部炎症，并损害其他器官。因此，机械通气传统的潮气量，可能使患有急性肺损伤和ARDS的患者的肺损伤加重或长期维持，并增加其他器官或系统衰竭的风险。
早期研究提示，患有急性肺损伤和ARDS的患者在通气期间使用较小的潮气量，可以减少有害的肺舒张和炎性介质的释放；但是这种方法同时可能会导致呼吸性酸中毒并降低动脉血氧饱和度，因此可能需要权衡调整潮气量对患者的整体影响，以及考虑的优先级顺序。在之前的传统理念，认为获得正常水平的动脉二氧化碳分压和pH，相较避免肺部受到过度拉伸更为重要，具有更高的优先级。采用较小的潮汐量，情况恰恰相反。一项非对照研究表明，使用较小的潮气量可以降低急性肺损伤和ARDS患者的死亡率；但另外4项研究结果并不支持这一点。因此，包括约翰霍普金斯大学Brower RG在内的美国国家心肺血液研究所ARDS协作网络多家中心开展了本试验，以确定使用较小潮气量的机械通气是否可以改善此类患者的重要临床结局。
该研究入组来自于美国国家心肺血液研究所ARDS协作网络的10家大学医学中心，入组时间为1996年3月至1999年3月。纳入标准包括：插管并接受机械通气的患者，氧合指数（PaO2:FiO2）降至300以下，胸部X光片显示双侧肺部浸润与水肿，没有临床证据表明左心房高压或肺毛细血管楔形压力为18 mm Hg或更低，满足以上三个标准并持续36个小时。排除标准包括：年龄小于18岁；在符合前三个标准的前30天内参加了其他试验；怀孕；颅内压增高，可能损害自发性呼吸的神经肌肉疾病，镰状细胞病或严重的慢性呼吸系统疾病；体重（kg）/身高（cm）比值大于1；烧伤面积超过体表面积的30％；有其他疾病，评估六个月的死亡率超过50％；曾接受骨髓或肺移植；他们患有慢性肝病（按Child-Pugh C级定义）；或他们的主治医生拒绝或不愿意同意使用生命支持。
采用集中式交互式语音系统用于随机化，患者接受传统潮气量或小潮气量的机械通气。机械通气自随机分组后第0天开始，28天为止。如果患者能够在没有帮助的情况下呼吸，但随后需要在28天之内进行额外的机械通气，则恢复相同的潮气量规程。患者随访至180天或患者出院返回家中自主呼吸。
传统潮气量治疗组，初始潮气量为12ml/kg；如果需要将吸气结束时暂停0.5秒后测量的气道压力保持在50厘米水柱的平台压或更小，则可以将其逐步降低1ml/kg；如果平台压降至45 cm水以下，则可以将其逐步升高1ml/kg，直到平台压力升高至为45 cm水或潮气量升高至12ml/kg ；最小潮气量为4ml/kg。
小潮气量治疗组，在随机分组后的四小时内将其降低至6ml/kg；气道压力30厘米水柱的平台压或更小，则可以将其逐步降低1ml/kg；如果平台压降至25 cm水以下，则可以将其逐步升高1ml/kg，直到平台压力升高至为25 cm水或潮气量升高至6ml/kg；最小潮气量为4ml/kg。在两个研究组中，所有其他目标和通气程序均相同。
主要研究终点是随访180天死亡和无支持情况下呼吸；次要研究重点是28天无支持情况下通气天数。评估28天患者肺功能衰竭、肝功能衰竭及其他器官和系统衰竭天数。
纳入861例患者（小潮气量组432例，传统潮气量组429例）后停止了该研究，两组基线情况基本相当（下表）。
第1、3、7天时，小潮气量组的潮气量和平台压力均显著低于传统潮气量组。第1、3、7天，小潮气量组潮气量分别为6.2±0.9、6.2±1.1和6.5±1.4 ml/kg，传统潮气量组分别为11.8±0.8、11.8±0.8和11.4±1.4 ml/kg（P<0.001）；平台压力，小潮气量组25±7、26±7、26±7 厘米水柱， 传统潮气量组为33±9、34±9、37±9厘米水柱（P<0.001）。
随访180天时，小潮气量组的死亡率低于传统潮气量治疗组（31.0％ vs. 39.8％，P = 0.007）。患者出院返回家中自主呼吸患者比例，小潮气量组高于传统潮气量治疗组（下图）。
随访至28天数据，不需要呼吸支持治疗的患者比例，小潮气量组为65.7%，传统潮气量组为55.0%，P<0.001；不需要呼吸机的天数，小潮气量组为12±11，传统潮气量组为10±11，P = 0.007；无肺脏以外器官衰竭的天数，小潮气量组为15±11，传统潮气量组为12±11，P = 0.006。小潮气量组均优于传统潮气量组。
起始和第3天时患者血浆IL-6浓度变化，小潮气量组由2.5±0.7 pg/mL降低至2.0±0.5 pg/mL，传统潮气量组2.5±0.7 pg/mL降低至2.3±0.7 pg/mL，小潮气量组降低幅度更加显著，P<0.001。
这项研究表明，小潮气量机械通气，可以将患者死亡率降低22%，并且升高了患者无呼吸机支持天数。研究结果与动物实验和其他观察性研究一致。小潮气量组患者IL-6浓度降低更为显著，提示肺部炎症改善更为明显，这和该组患者死亡率较低和无肺脏以外器官衰竭的天数更多一致。
本研究证实发现，采用旨在保护肺部免受过度拉伸的小潮气量通气方法治疗，可改善急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者的一些重要临床结局。根据这些结果，应高度重视在机械通气中防止过度的肺拉伸，急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者应该考虑小潮气量方案。
参考文献：N Engl J Med. 2000 4;342(18):1301-8.
（编译：贾盛崧）