倪海厦伤寒论笔记（一一八）

伤寒论104条辨： 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

【原文解释】外感病，十三天后仍不解的，胸胁满闷而呕吐，午后发潮热，接着出现轻微腹泻。这本来是大柴胡汤症，医生应当用大柴胡汤攻下，却反而用峻下的丸药攻下，这是错误的治法。结果导致实邪未去而正气受到损伤，出现潮热、腹泻等症。潮热，是内有实邪的见症，治疗应当先服小柴胡汤以解除少阳之邪，然后用柴胡加芒硝汤主治。

胸胁满而呕，就知道病情已有少阳证了。日晡所发潮热，黄昏的时候发潮热，阳明证上有一个很特殊的现象，就是到了下午三点到五点开始发热。潮热是一阵一阵热上来，按照气血流注的时间，申时开膀胱。

实际上堵在大肠里面，大肠会移热到膀胱，一移热就从背后到脑里去了，所以是大肠移热，到下午的时候就会发热；胸满而呕是少阳证，到日晡发潮热，就是阳明证，所以，是柴胡证。

本不得利，今反利者。柴胡汤本来是没有下利的，现在在下利，可能是前面医生攻的，前面医生用丸药下的，丸药下的时候利水利得很快，水跑掉了，大便还在里面。所以用汤剂，汤剂下的时候，整个打下来了。攻下的药大部分都是用汤剂在攻的，潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝主之。

原来是大柴胡汤证，因为已经被攻下了，所以变成小柴胡汤证，被攻下了阳明证就没了，变成少阳证。所以，是小柴胡汤证治疗。第104条就是说少阳证被误下了以后的辨证，小柴胡解外后，就是柴胡加芒硝。

有燥屎的时候，这种燥屎常年累积在里面没有出来，这时候只能用芒硝攻下来，打出来是黑的。怎知有燥屎呢？黄昏的时候会发热就是了，用小柴胡汤加芒硝治疗，不用再加枳实、大黄。因为前面的医生已经攻下，所以小柴胡汤加芒硝就可以了，就是小柴胡汤加减。

日本的经方派东洞说：“本方为小柴胡汤证而苦满难解者”，又说“小柴胡汤证而有坚块者”。柴胡加芒硝就是本身是小柴胡汤证兼有坚块，中医是辨证论治，这硬块可能是大肠癌的出血硬块,。不管是什么，芒硝可以散掉。《本草》里面没有提芒硝可以把燥屎打散，芒硝是攻坚的峻药，坚就代表肠里面的硬块。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两六铢、 半夏二十铢、 黄芩一两、 甘草一两、生姜一两、 人参一两、 大枣十二枚、 芒硝二两，右八味，以水四升，煮取二升，去滓，纳芒硝，更煮微沸，分温再服。

芒硝使用的时候，是生用，一次一钱就够了；汤药煮好了以后，芒硝冲服，不用再煮；严重的时候，一次用到两钱都可以。病人小便颜色有深黄变成淡黄色的时候，就不要再攻下了。