你需要进行癌症筛查吗？

引言：《康复·生命新知》杂志刊登过不少关于癌症筛查的相关文章，这包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌的筛查等。由于癌症早期常无特殊症状，甚至毫无症状，因此，癌症的早期发现、早期诊断主要是通过定期健康体检和人群筛查来实现。然而，对于进行筛查究竟是利是弊，医学界一直存在着争议。目前的癌症筛查手段存在着较高的假阳性率，考虑到筛查的高成本和相应的风险，质疑癌症筛查是一种过度诊断的呼声一直不断。

乳腺癌筛查

《英国医学杂志》刊登了一篇加拿大多伦多大学AnthonyB Miller医生的研究。该项历时30年的研究结果表明，乳腺癌X线筛查不能降低40岁~59岁女性乳腺癌死亡率，因此建议公共卫生部门重新评估筛查的价值。

该研究始于1980年，近9万位女性参与了试验，被随机分配为乳腺X线筛查组：连续5年接受年度筛查，以及对照组：未接受筛查。之后，研究人员对这些受试者进行了长达25年的随访。5年的筛查期中，乳腺X线筛查组中检出666例浸润性乳腺癌，对照组检出524例，其中，分别有180人和171人在随访期间死于乳腺癌。筛查确诊的乳腺癌死亡风险比为1.05。40岁～49岁和50岁～59岁的女性调查结果无显著差别。在整个研究期间，乳腺X线筛查组3250位和对照组的3133位确诊乳腺癌妇女中分别有500和505人死于乳腺癌。乳腺X线筛查组和对照组的乳腺癌累积死亡率相似。

由此可见，乳腺X线筛筛查并未降低乳腺癌死亡率。相反，乳腺X线筛组比对照组多检查出142例乳腺癌患者，其中106例患者在随访15年后仍未发病，过度诊断诊断率高达22%。这就意味着，该研究中每424位接受乳腺X线筛查的女性就有1位被过度诊断为乳腺癌。

上述结果与其他的相关研究类似。例如，哈佛大学曾对挪威50岁~69岁女性乳腺癌筛查数据进行了分析,结果也证实乳腺癌X线筛查总体的过度诊断率在15%~25%之间。此外，英国南安普敦大学的James Raftery博士在《BMJ》发表文章，指出研究显示乳腺癌X线筛查弊大于利。研究结果显示，由于筛查可能导致误诊（假阳性诊断）和过度诊断（对终生无症状患者的诊断导致不必要的治疗如手术），筛查20年后筛查带给患者的益处基本减半。

但也有支持进行乳腺癌X线筛查的观点，例如，一项欧洲范围内系统回顾研究得出的结论认为，乳腺癌筛查挽救生命所带来的的益处大于乳腺癌筛查造成过度诊断所引起的风险。该项新的研究结果发表在《医学筛选检查杂志》特别增刊。分析显示：参加筛查的50岁~69岁女性中，每1000位女性可挽救7~9个人的生命、造成过度诊断的仅有4位。

关于肺癌筛查

关于乳腺癌筛查利弊的争论仍在持续，而关于肺癌的筛查建议却日渐明确。越来越多的研究证据表明，肺癌高风险人群采取低剂量CT筛查能有效降低其死亡率，但不建议对于无症状的低风险人群进行筛查。

美国预防服务工作组在《内科学年鉴》发表文章，将肺癌高危人群定义为：55岁～80岁人群，如果吸烟累积指数达到30包年以上、正在吸烟、戒烟年限低于15年，并建议这类高危人群应每年接受一次低剂量CT筛查。

研究指出，在美国，每年大约有16万肺癌死亡病例。肺癌的5年生存率非常低，约为17%。如果能早期获得诊断，患者5年生存率可显著提高，约达52%。但目前只有15%的病例在早期获得诊断。研究小组利用模型估计，55岁～80岁高风险人群进行低剂量CT扫描，肺癌死亡率可降低14%——即每10万人群可减少521例肺癌死亡。

在此之前，美国国立癌症研究所的研究人员曾对5万多位55岁～74岁，至少30包/年的吸烟史，目前吸烟或戒烟不足15年的肺癌人群进行研究，同样发现，小剂量CT筛查可以使肺癌死亡风险降低20%。

笔者认为，之所以对于肺癌的筛查指南能日趋统一，这是因为根据年龄、暴露烟草烟雾总累积量及戒烟年限这些风险因素对人群进行了细分，精确定义了真正需要进行癌症筛查的高危人群。而目前乳腺癌的筛查仅仅依靠年龄来进行粗浅的分类，则难免会对很多低风险人群造成过度诊断。

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参考文献：

BMJ 2014;348:g366

BMJ 2014;348:g21

Ann Intern Med. 2013;159:411-420

JAMA 2013；309：2314

JAMA 2013;309:1163

BMJ 2012;345:e4847

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