辨证论治(一二二)

下面我们来看一个医案，对肾阴虚证是如何分析，如何用药的。

李某，女，51岁，94年8月25日初诊：主诉：眩晕，腰酸一年，病情加重并伴有潮热盗汗两个月，一年来常眩晕，耳鸣，头昏，腰膝酸软，夜寐多梦，易醒，月经或前或后，量极少，色淡。近两个月出现眩晕耳鸣，头昏，腰酸加重，午后面哄热，心烦，难寐，寐则盗汗。

查体，舌红苔白，耳干，脉细数。

根据肾脏的生理功能和病理变化，这些临床表现，应该是属于什么证候呢？

一年来经常眩晕头昏，腰膝酸软，有了腰膝酸软和眩晕，这就可以判断病位在肾，有潮热盗汗，这是阴虚火旺的表现，眩晕是阴虚火旺上扰于头引起的，这个病证，我们可以诊断为肾阴虚火旺。

另外，我们要注意病人最近两个月的病情变化，一年来是眩晕耳鸣，头昏，腰酸软，多梦易醒，月经量少色淡，这是肾阴虚火旺的表现，近两个月病情眩晕、耳鸣、头昏，腰酸出现了加重，午后头面哄热，心烦，不眠，盗汗。

近两个月与一年来的证候有什么不同？一年来的证候主要以肾阴虚主，虽然有阴虚火旺，火还不是很旺，但是，近两个月来，心烦难寐、面哄热、盗汗比较严重，这说明肾的阴虚加重了，火更旺了，这就是阴虚相火旺的证候。

这个病人先由肾阴虚慢慢的演变成了肾阴虚相火旺的证候，如果用中成药来进行治疗，在头一年就可以用六味地黄丸或者左归丸来进行治疗，但是，在近两个来肾阴虚加重，出现了相火旺的情况，我们选用的中成药就应该用知柏地黄丸来进行治疗。

我们再来看看肾气不固证：肾气亏损，封藏固涩功能失职所表现的证候。

肾气不固证主要表现为：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣，听力减退，小便频数而清或尿后余漓不尽，遗尿，小便失禁。夜尿多，男子滑精，早泄，女子带下清晰量多，胎动易滑，舌淡苔白，脉弱。

这些临床表现中，神疲乏力，腰酸软，腰酸软责之于肾，乏力责之于气虚，这两个症候告诉我们是肾气虚；耳鸣，听力减退这是肾的精气不能营养于耳，不能营养于髓海所引起的。小便频，尿后余漓不尽，遗尿，小便失禁，夜尿多，这是肾气虚，不能固涩前阴造成的膀胱开而不合所引起的一系列证候。

男子滑精，早泄，女子带下清晰量多，这也是肾气不足，不能固涩生殖之精和女子的月经。怀孕的妇女，胎动易滑，这也是肾气不足，肾气不固，不能固涩胞胎的缘故。舌淡苔白，脉弱，这些都是一派气虚之象。

肾气不固证，是在肾气虚的基础上进一步发展成了肾气不能固涩，出现了一系列的疾病。

临床上主要辨证要点：腰酸，耳鸣，遗精，滑精，遗尿，滑胎

有这以上这些主要证候，都可以考虑肾气不固证。肾气不固证的前提是肾气虚，所以，在临床上一定要以补肾气为主。常用中药金匮肾气丸，右归丸，三肾丸来补肾中的阳气，同时有精气不固，滑脱失禁（包括尿失禁，精液不能固涩，月经不能收涩），在临床上还要对这些症状进行用药，常用金锁固精丸。

金匮肾气丸和右归丸见一二零集>>>>

右归丸：熟地黄240克、附子(炮附片)60克、肉桂60克、山药120克、山茱萸(酒炙)90克、菟丝子120克、鹿角胶120克、枸杞子120克、当归90克、杜仲(盐炒)120克。

【方解】方中鹿角胶、附子、肉桂培补肾之元阳，温里祛寒，为君药。熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，共为臣药。杜仲、菟丝子补肝肾，健腰膝；当归养血和血，共为佐使药。诸药相配，肝肾脾阴阳兼补，但仍以温肾阳为主，妙在阴中求阳，使元阳得以归原，故名“右归丸”，共奏温补肾阳、填精止遗之功。

【主治】温补肾阳，填精止遗。用于肾阳不足，命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。

金锁固精丸：沙苑子(炒)60克、芡实(蒸)60克、莲须60克、龙骨(酥炙)30克、牡蛎(煅)30克、莲子30克。

【方解】沙苑子温阳补肾，固涩精气，为君药。芡实、莲子补脾固肾涩精，且莲子还可宁心安神，为臣药。龙骨、牡蛎煅用收敛固涩，以增强涩精止遗功效；莲须益肾固精补脾气，共为佐药。诸药配用，既补肾又固精，标本兼顾，而以治标为主。因其专为肾虚滑精而设，故美其名日“金锁固精”。 　　

【主治】固肾涩精。用于肾虚不固所致的遗精滑泄，神疲乏力，四肢酸软，腰酸耳鸣。