JAMA带你看偶发肺结节临床指南，轻松搞定!
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作者｜青歌
来源｜医学界呼吸频道
美国医学会杂志（JAMA）近期发布了计算机断层扫描（CT）检测到偶发肺结节临床指南概要，该概要内容主要基于2017年弗莱舍纳协会（Fleischner）发布的《CT扫描检测到偶发肺结节管理指南》，让我们一起学习下如何迅速掌握CT检测到偶发肺结节处理措施。
表1：主要推荐建议
由于肺癌是美国癌症死亡的主要原因，CT扫描发现偶发肺结节可能使临床医生产生不确定性，也会给患者及其家属带来焦虑感。偶发性肺结节并不少见。
一项关于CT筛查肺癌试验的系统综述指出，高达51%的研究对象被检测出肺结节。这些结节超过95%是良性的，病因多种多样包括感染、肉芽肿性疾病、错构瘤、动静脉畸形、圆形肺不张及淋巴结。
面对这1%-5%的恶性率，医生及患者该何去何从，是放任自流，还是念念不忘紧密随访？怎样对肺结节进行分型、风险评估、制定合理的管理措施尤为重要。
为尽量减少针对CT检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，为放射科和临床医师更好的管理该类患者提供指导，Fleischner协会《CT扫描检测到偶发肺结节管理指南》应运而生。
Fleischner协会是一个国际性的多学科协会，主要发布有关胸科疾病诊断和治疗的标准、指南和共识。
2005年，Fleischner协会发布了肺实性结节的处理指南，2013年进行修改，增加了亚实性结节的处理；
2017年发布了最新的《35岁或以上成人CT图像上发现偶发肺结节管理指南》。
Fleischner指南适用的人群为35-74岁，无肿瘤病史，无免疫缺陷的患者，指南根据患者风险、结节数量（单个/多个）、亚实性结节的分型（纯磨玻璃样结节/部分实性结节）提供了更精准的建议，增加了随访检测的灵活性。但本指南只限于对偶发肺结节的无创性处理，适当地应用有创诊断和治疗非常重要。
图1：偶发肺结节随访路径
新指南建议评估结节恶性率时应综合考虑结节大小、形态、位置、数量、增长率、肺气肿/纤维化、年龄、性别、种族、家族史、烟草/其他吸入的致癌物等因素。
基于美国胸科医师学会（ACCP）提出的风险预测模型（梅奥模型）可将结节恶性率分为低风险（＜5%）、中等风险（5%-65%）、高风险（＞65%）。
高风险因素包括高龄、重度吸烟、结节较大、边缘不规则或毛刺、且位于上叶；
低风险因素包括年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位；
中等风险结节兼有低风险和高风险因素特征，还可能包括其他较高风险因素如肺气肿和肺纤维化、阳性家族史和吸入致癌物暴露。本指南建议结合ACCP的中等风险及高风险共同纳入高风险分层。
表2：恶性肿瘤的危险因素
表3：恶性肿瘤的概率评估
常规建议：适当的CT成像随访以准确地描述结节特征，减少累积辐射暴露，并评估结节大小或特性的变化是必要的。
推荐成人行连续薄层（≤1.5 mm，1.0 mm为典型层厚）胸部CT检查，以便能准确地反映肺结节的特征并测量，建议常规行冠状位和矢状位的重建（1A级，强烈推荐，高质量证据）。若首次发现偶发结节采用了厚层CT检查，则推荐短期内复查薄层CT，以作为日后对比的基线。
推荐低剂量CT进行偶发结节随访（1A级，强烈推荐，高质量证据）。
推荐与既往的影像资料进行常规比较，以判断结节是否增大或是稳定（1A级，强烈推荐，高质量证据）。
随访建议：肺结节影像学上通常表现为直径0.3-3.0 cm圆形或不规则肺部阴影。＜6 mm的GGNs发病率高，一般是短暂，常与感染或出血有关，持续存在的GGNs则恶性风险更高。
部分实性结节具有较高的恶性风险，但如果实性成分小于6 mm，则不太可能具有侵袭性，例如原位腺癌或微小浸润性腺癌；实性成分至少为6 mm，需要密切随访，对于高危病变，需要进一步评估（PET、活检、手术切除）。据研究部分实性结节占恶性肿瘤63%，纯GGN占18%，实性结节仅占7%。
对于至少有1个6-8 mm或＞8 mm结节的多发性实性结节，最可疑的结节应随访。一般建议早期随访CT，注意转移性疾病。对于＜6 mm的多发性亚实性结节，应在3-6个月复查CT，如果结节持续存在，则每2年复查一次，共5年，因为不典型腺瘤样增生和原位腺癌的可能性较高。
当多发性亚实性结节其中至少有1个结节＞6 mm时，应在3个月复查CT，进一步随访应取决于较大/最可疑的结节以及结节是否持续存在（多发原发性腺癌的可能性较高）。
表4：2017版Fleischner协会成人偶发肺实性结节处理
表5：2017版Fleischner协会成人偶发肺亚实性结节处理
总结
1、Fleischner指南（2017版）适用的人群为35岁以上无肿瘤病史、免疫缺陷的成人，指南只限于对偶发肺结节的无创性处理，未涉及有创诊断和治疗手段。
2、大部分肺结节是良性的，亚实性结节及磨玻璃结节恶性风险较实性结节高。
3、推荐应用薄层（1.0 mm）、低剂量CT扫描对肺结节进行检查和随访，并与既往的影像资料进行常规比较。
4、直径＜6 mm且低风险的实性结节（无论单发或多发）以及< 6 mm的亚实性结节的患者，无需进行常规随访。对于其他类型结节，充分考虑所有相关的危险因素，制定合理的CT随访措施，或行PET/CT、活检或切除。
参考文献：
[1] Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018;320(21):2260–2261.
[2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017, 284(1):228-243.
[3] Gould MK, Ananth L, Barnett PG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2): 383-388.
[4] Gould MK , Fletcher J , Iannettoni MD , et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?[J]. Chest, 2013, 143(5):E93-E120.
[5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057.