经方应用之桃核承气汤医案
导读
本方证为太阳病不解，邪热随经入里，血热互结，停蓄于下焦少腹部之疾。因有形之血热结于下焦，则少腹急结；心主血，又主神明，血热影响心神，则其人烦躁谵语，甚则如狂；邪热在血分，膀胱气化正常，则小便自利；因病在下焦血分，瘀血多从大便而下，故见大便色黑。
桃核承气汤与调胃承气汤均用了大黄、芒硝、炙甘草，但桃核承气汤中芒硝用量仅为调胃承气汤中芒硝用量的四分之一，而且加入了桃仁与桂枝。因此，调胃承气汤主要功能为泻热通便，桃核承气汤以泻血热，散血结为主，重在活血祛瘀，二方作用侧重点不同。
组成
桃核承气方：
桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两（去皮） 甘草三两（炙） 芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去溶，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。
方义
桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五药组成。方中桃仁活血化瘀为主药；桂枝温通经脉，辛散血结，助桃仁活血；大黄苦寒清泻热邪，祛瘀生新；芒硝咸寒，软坚散结；炙甘草调和诸药，诸药合用为泻热逐瘀轻剂。本方应在空腹时服用，因本证病位在下焦，先服药后进食，有利于药达病所。
关于本方的煎服法，有三点需要注意：一是先煎诸药，后下芒硝；二是饭前服用，即所谓“先食温服”；三是每次五合，每日三次，其每次服用量仅为每次煎出量的五分之一，可谓是小量服用。
临证要点
主症：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，以午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。
病机：血热互结于下焦。
治法：泻下瘀热。方用桃核承气汤。
医案举例
01
热入血室发狂
桃源熊求才妻，因人盗笋，赴林中呼号怒骂，归即发狂，乱言无次，遂至纵火持刀，无所忌惮。家人扁锁内室，素其手足，咸称邪祟，迎余诊视。令其夫烧圆石一枚，置勺中，再令扶坐，解其缚，以醋浇石，使烟气入鼻，乃得安寝就诊。其脉关滑尺数，余曰：“此因经期适至，大呼大怒，气从上升，热入血室，瘀血直冲，故发狂妄证，实阻经，非祟也。”投以桃仁承气汤加犀角、羚羊角、归尾、红花、丹皮、玄胡索、郁金、牛膝，三剂经血下行，其病如失。次年春月，获生子焉。（《二续名医类案》（方南薰·尚友堂医案）第1572页]
02
久郁癫狂
王某某，女，21岁，未婚，沛县城关公社人。患母介绍：女性沉默，不好言语，其嫂强悍，素不与女睦，女如稍忤嫂意，辄即疾言诟詈，女每吞声饮泣，不与计较，同居约半载，女胸感不舒，每于无人处呻吟。迨至1963年6月，精神渐渐失常，有时泣有时歌，有时痴坐有时狂走，颠三倒四，语言无伦，初至某医院诊断为“癫狂”病，即按痰浊迷窍、肝火躁动治疗，施以镇肝宁神涤痰之药罔效。延至7月上旬，病势严重，饥不知餐，渴不知饮，逾垣跃屋，裂衣骂人，裸体，不避亲疏，又坠井一次，跳河两次，家人怕再发生事故，锁门不让出户，7月10日，其兄绳缚小板车上，载来我院就诊。按其脉洪数有力，面泛潮红，双眸炯炯，口燥唇干，眼珠丝红，又结合其母所介绍的情况，诊断为癫狂病。由于情志不畅，郁火内发，血并于阳，肝胃热盛所致。因以桃仁承气汤，先泻其邪热，使肝火自熄。处方：大黄21g（后下），芒硝15g（冲服），甘草6g，桃仁12g，桂枝3g。服后得大便，势略平。7月11日复诊：续服原方1剂。明日其兄来说：神志基本清楚，已知索饮，并道疲困，浑身痛，胸中塞闷，头重脚轻。此为热退未净、痰气闭滞之象，仍用原方减半，加礞石9g、沉香3g，配药2剂。于8月初9日患母来告：自连服2剂之后病即痊愈，因而未再服。但恐旧疾复发，将请先生再开一方。嘱将原方再进2剂。（赵建东.《江苏中医》1965，7：37）
03
行经腰痛
喻某，女，33岁。1986年6月18日初诊。月经来潮时伴随腰痛6个月，近两月来非经潮亦腰痛不已。他医或以肾虚论之，投肾气丸；或以寒湿论之，用独活寄生汤，且用针灸、理疗封闭等法，均未效。平素月经衍后，经来量少，甚则点滴即净；现腰痛如折，月经40天未潮，舌红，边有瘀点，脉弦涩。辨证为胞脉瘀阻，肾络不通。治宜祛瘀通经，理气止痛。处予桃核承气汤加减：桃仁30g，大黄、桂枝、延胡、牛膝各10g，赤芍15g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服。6月30日二诊，服首剂药第二天，月经来潮，量多有块，经行持续五天，腰痛消失。继以逍遥丸、当归片调理善后。追访三月，未见复发。
按：经云“胞脉者系于肾”，言胞脉之功能与肾密切相关。然论其相互关系，则多以肾为主导，如肾虚致胞脉失约，肾虚则胞脉失养等等，而言其因胞脉之异常致肾之功能失常者，则非常少见。本例为胞脉瘀阻，及之于肾而病，其病机关键在于胞脉瘀滞不通，故用补肾之法无效。当予桃核承气去芒硝，加牛膝、赤芍以活血祛瘀通经，加延胡理气止痛，共奏其功。[新中医，1987，（9）：45]
现代临证
现代临床用本方治疗周期性精神分裂症、脑外伤后遗症、缺血性脑中风、慢性肾炎、慢性盆腔炎、糖尿病、高脂血症、前列腺炎等，以少腹急结，神志改变，小便自利，舌质紫黯或有瘀斑为辨证要点。