经验总结
一、心胃相关首倡导
人体是一个有机整体,心胃相关是指从中医角度强调心与胃在生理病理上相互联系、影响的关系,特别是心主血脉、主神志的功能与胃主受纳、腐熟、运化水谷、通降等功能之间相互联系、影响的关系。周教授在诊治脾胃病时重视心胃相关理论的应用,提倡调心安神和胃。
1 心脾两虚,此证患者多因思虑过度,不仅暗耗心血,导致心神不宁,且影响脾胃功能,致脾胃运化失职。治宜养心安神,佐以健脾益气补血,方用归脾汤加减。
2心胃不和,脾胃为一身气机升降之枢纽。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃失和降;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致阳气浮越于外则胃不和心不安。正如《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安”。治宜和胃安神,方以安神定志丸和平胃散加减。
3 心神不宁,此证患者多因长期情志刺激,导致肝气郁结,日久化火,致肝胃郁热,心神不宁。治宜疏肝泄火,安神和胃,方选丹栀逍遥散和导赤散加减。
二、健脾降气治反流
1土虚木郁、胃失和降为基本病机
胃食管反流病GERD为西医病名,依据其临床表现,当属中医学“吐酸”、“胸痛”、“梅核气”等范畴。周教授认为本病病位在食管, 属胃气所主, 病机为土虚木郁。脾胃是气机升降之枢纽。脾虚升清不足, 胃强浊气上逆则可见嗳气、泛酸。肝气郁滞,痰湿内阻是其发病及加重的关键。
2健脾和胃、疏肝降逆为治疗大法
辨证时必须抓住“土虚木郁”这一病机本质特征,重视肝、脾、胃三者关系,强调“健脾降胃,佐以疏肝”,从而达到气机调畅,使郁逆自除,以恢复脏腑和谐的平秘状态。
2.1 虚证为主,健脾为先 周教授认为本病虚实夹杂, 以脾胃虚弱为本,以气逆、痰瘀为标。“治病必求于本”,故周教授治疗本病多从本虚论治,以健脾为先。
2.2 畅达气机,佐以疏肝 脾胃为升降之枢轴,升降之化源在于在脾胃。周教授认为, 治疗胃食管反流病的关键之一是注重脾胃气机畅达, 使脾升胃降功能恢复。肝喜条达而主气机,肝气畅达乃脾升胃降之翼佐。
三、调运枢机论胃炎
慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变,临床上十分常见。周教授认为,本病以脾虚为本,寒热、痰湿、气滞、血瘀、食积为标,治疗上应注意扶正与祛邪为重,采取攻补兼施、标本同治之法。
1 顾护脾胃,平和调理
周教授认为调护脾胃乃本病辨治的关键环节,正如李东垣指出:“脾胃为阴阳气血之根蒂。”周教授同时强调,脾、胃各有其不同的生理特性。如叶天士言:“纳食主胃,运化主脾,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜香燥,胃喜柔润也。”调补脾胃应用轻灵平补之品,如太子参、五爪龙等。在此基础上还可适当配伍行气宽中,醒脾开胃之品如苏梗、陈皮、木香以促进脾胃恢复受纳运化。
2 调运枢机,脾升胃降
脾胃为升降之枢轴,升降之化源在于在脾胃。脾胃为轴,四象如轮,脾升胃降之功能正常,其他四脏之升降皆恢复正常。补益脾胃之品同时配伍调和脾胃升降的药物可产生更为理想的疗效。例如补中益气汤以升麻、柴胡配伍以助升提阳气,滋养清窍;旋覆代赭汤以旋覆花、代赭石配伍来和胃降逆。
四、脾虚胃热辨溃疡
消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性胃肠道疾病,属中医学胃痛、吞酸等范畴。周教授认为:
1 病机特点脾胃虚弱为本,胃热血瘀为标。
脾主运化为“后天之本。“内伤脾胃,百病由生”,且本病常反复发作,病程较长,“久病多虚”。消化性溃疡病情迁延难愈,病程较长,究其原因与瘀血内阻有关。因胃为多气多血之腑,胃痛初起多为气机不畅,气滞则致血瘀;此外,久病脾气虚弱,气不运血,更加重血瘀而致胃络瘀阻,气血凝滞不通,则胃痛加剧,痛处固定不移,局部压痛或拒按,舌质紫暗。
2.1 急则治标,清热凉血
溃疡病活动期,胃痛程度加剧,甚至出现呕血、便血往往口干苦、口气臭、大便干结或不畅、舌质红、苔黄等,中医辨证多属肝胃郁热证或脾胃湿热证。宜清热和胃、凉血止血。血止热清再行补益以治本。
2.2 治病求本,健脾益气
脾胃虚弱是溃疡病发病的主要因素,故健脾益气是治疗溃疡病的基本治法。脾胃为升降之枢,脾升胃降,全赖气机通畅。故常在应用健脾药如党参、黄芪、白术等的基础上,酌加木香、陈皮、砂仁、枳壳、台乌等少许理气药,使补不碍胃,补而不滞。
2.3 病证结合,辅以援药
周教授在消化性溃疡的诊治过程中,在辩证的基础上常酌加黄连、蒲公英、白花蛇舌草等有较强程度的抑杀幽门螺杆菌作用的中药。
五、明辨虚实除便秘
周教授认为:大便的正常排泄有赖于气机的通降和津液的濡润,故其病机不外乎虚、实两方面,实者为邪滞胃肠,壅塞不通,尤以气机郁滞多见;虚者为肠失温润,推动无力,尤以津枯失润多见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下,而应辨证求因,尤其重视气机通降对大肠传导的作用.主张调畅气机为主,养血润肠为辅,参以清热通下,益气温阳等法。
1 疏肝理肺,导滞通便 周教授认为:忧愁思虑,脾伤气结;或抑郁恼怒,肝郁气滞;或久坐少动,气机不利,均可导致腑气郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行。方用四逆散加紫苑、北杏等。
2 滋阴养血,肠润通便 周教授认为:素体阴虚,津亏血少;或病后产后,阴血虚少;或失血亡汗,伤津亡血,均可导致阴亏血少,血虚则大肠不荣,导致便干难下。治以增液汤加减。
3 益气通幽,气斡通便 周教授认为:素体脾虚,或饮食劳倦内伤,或大病久病之后,耗伤中气,均可导致脾虚气弱,脾虚则健运无权,化源不足,气虚则大便传运无力。方用补中益气汤加减。方中生白术30克、北芪30克。
4 温阳祛寒,肠暖通便 周教授认为:阳虚体弱,或年高体衰,肾阳式微,温煦无权,则阴寒内生,阳气不通,津液不行,故肠道艰于传送。方用附桂理中汤加肉苁蓉20克。
六、三种治肝新学说
类比思维在中医学上有广泛运用。例如:“釜底抽薪”、“增水行舟”、“提壶揭盖”、“导龙入海”。虽然类比推理是一种或然推理,但在许多情况下是十分有效的。周教授结合几十年的临床经验,把临床复杂的病情运用类比思维进行精辟地阐述,并创新了很多治疗方法,特别在“治肝”方面提出了三种治肝新学说。
种子学说”渊源于“五行学说”中的五行相生关系。五行学说是研究木、火、土、金、水五行的概念、特性、生克制化和乘侮规律,并用以阐述宇宙万物发生、发展、变化及相互关系的一种古代哲学思想,属于中国古代唯物论和辩证法的范畴。
6.1种子学说
“种子学说”主要表现为精血同源、藏泻互用、水津代谢及阴阳互济互制等方面。“种子学说”运用“种子”和“树”的关系形象的阐明了临床上“肝肾同治”的重要性。清·张玉路《张氏医通》说:“气不耗,归气于肾而化为精,精不泄,归精于肝而化为血。”临床时周教授治疗肾水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃“虚则补母”之说,方用六味地黄丸、大补阴丸加减。
6.2 土壤学说
脾与胃通过经络互相络属构成表里关系,在生理上它们相互为用,两者一阴一阳,一脏一腑,一升一降,相反相成,互相配属完成消化吸收运输精微等过程。周教授结合几十年的临床经验,运用类比思维,提出了“土壤学说”。
“土壤学说”包括“培土泻木”和“泄肝和胃”两种治疗大法。临证土虚木贼,肝脾失调,致中虚气滞。症见胃脘胀痛,嗳气频频,或腹胀腹痛,肠鸣泄泻,并伴有神疲乏力、纳呆、食少等。运用土壤学说解释,脾为湿土,湿土可比为自然界的沼泽,易生痰聚湿,若有太阳蒸发掉一部分水分,则沼泽可变为有利于植物生长的沃野,若沼泽地方雨水连绵,则易泛滥成灾。故临床上脾虚湿盛,周教授多用温阳利湿之法,而不宜过用甘润滋腻之品,以防碍土。周教授以温阳利湿为主,而佐以疏肝泄木,所谓“温中疏下,使脾气健而肝气亦平”,方用附桂理中汤加白芍、木香、佛手。
“土壤学说”的另一个治疗大法“泄肝和胃”是运用“戊土”的特性而制定的,肝气挟着肝火横逆犯胃,胃失和降,多见于慢性肝病、慢性胃脘痛的急性发作,其诱因多为精神刺激、寒热失调、饮食失节等。症见脘胁胀痛或加剧,伴嗳气、恶心、呕吐、吞酸或吐酸等。证候属实,故治法以疏泻肝经气火,和降胃气为主,或兼调和寒热,或兼化痰湿。方选丹栀逍遥散合二陈汤、左金丸加减。运用土壤学说解释,胃为燥土,燥土可比为自然界的沙漠,易缺水化火,若沙漠地方有一片绿洲,则人畜可以生存,若沙漠地方仍骄阳当空,则人畜会缺水而死。故临床上肝阴不足、胃燥胃热,我们多用滋阴清热之法,而不宜辛温香燥之品,以免伤其阴而助其燥热。
3.3 气候学说
3.3.1春季调肝法
“春月之木,余寒尤存,喜火温暖,则无盘曲之患”,周教授认为,春季调肝,宜温肝。如呕酸上气,或头痛干呕,吐涎沫,形似火热之证而实为肝经有寒,可从舌苔、脉象及其他兼症详加分辨,方用吴茱萸汤加熟附子、肉桂等,不宜用大寒大凉之品,应取水火既济,“阴中求阳,阳中求阴”。正如初春不宜水盛,阴浓湿重,则根损枝枯;又不可无水,阳气烦躁,则根干叶萎,需藉水资木扶而有舒畅之美。
“设使木旺,得金则美”。如肝气旺盛不得疏泄,郁于本经,两肋胀痛者,宜疏肝。《内经》:“肝欲散,急食辛以散”,疏肝理气是治肝郁的基本方法,以散肝解郁为主,药用香附、郁金、赤白芍、苏梗、青皮、橘叶等,但又不可过于辛散香燥,因为“忌逢金重,克伐伤残”,临床上周教授认为,柴胡虽有疏肝,但疏之太过则辛燥,易劫肝阴,须用鳖血炮制后方可入药,取其疏肝柔肝之效。
3.3.2 夏季调肝法
“夏月之木,根干叶枯,欲得水盛而成滋润之功”。如肝阴血不足,肝失濡养则肝气疏泄失职,患者出现两肋胀甚、头晕目涩、头痛绵绵不休、肢麻等证,宜柔肝,可用一贯煎裁化,此即“欲得水盛而成滋润之功”也,切忌用香燥理气为主的方药,势必更伤阴血。夏季为火邪当令,易引动在内之肝火,使火势亢盛,此时清之不应,必须泻肝,“切忌火旺,而招自焚之患”,此法苦寒直折,并假道大小便以泻肝火,所谓“脏邪以腑为出路”,方用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等。
“土宜其薄,不可厚重,厚重反为灾咎”,柔肝的同时,可加一些健脾祛湿的药物如白术、茯苓、炒扁豆、白蔻仁等,但是不可太过于滋腻,因夏季为暑湿之主令,补之太过则会滋腻碍土,患者会出现胃脘痞满,纳呆便溏等脾失健运的症状。
“金忌其多,不可欠缺,欠缺不斩削,重重佳木,徒以成林,叠叠逢华,终无结果”,临床调肝用药不可太过辛温香燥,但又必须运用疏肝理气之品,使肝主疏泄的功能正常,从而调摄人一身的气机运动。
3.3.3 秋季调肝法
“秋月之木,气渐凋零,初秋气未除,犹喜水土以相滋”。临床上周教授认为初秋以缓肝法为主,用于治疗肝失濡养而苦急,土虚木侮而中气更伤,症见脘腹拘急疼痛,或下肢肌肉突然抽筋。《内经》:“肝苦急,急食甘以缓之”,药用炙草、白芍、大枣、浮小麦等。
“中秋果已熟,欲得刚金之修削”,初病气结在经,久病血伤入络,症见胁肋刺痛,痛处固定,舌暗紫有瘀斑,脉涩,往往疏肝不应,更须以辛润通络,活血化瘀药为主治之,如丹参、赤芍、桃仁、郁金等。
“霜降后不宜水盛,水盛则木深”,霜降后本可补肝,但肝阴肝血不可补之太过,若用大剂量当归、牛膝、鸡血藤、黄精补肝血,熟地、白芍、乌梅敛肝阴,则可能出现木旺土虚,肝逆犯胃的症状。
“寒露后又喜火炎,火炎则木实”,寒露后可用温肝的方法,因为寒露已接近冬季,水露成霜,人体阳微而阴盛,故可用暖肝煎加吴茱萸、杜仲等。
3.3.4 冬季调肝法
“冬月之木,盘曲在地,欲得土多以培养,恶水深以忘形,金纵多克伐无害”。周教授认为,脾胃气阴两虚,土虚不能植木,而致肝风不宁上扰,症见头目眩晕,耳鸣,行走飘忽,头手震颤,又可见纳少运迟,或便溏,或便秘,或口干,神疲乏力,面白无华,甚至口流清涎,小便淋漓等。治以“滋阳明,泄厥阴”,药用人参、党参、五爪龙、淮山、炙甘草、麦冬、白芍等。