立足新时代应用新技术 | 内镜下硬化治疗技术综述！ / 开普饭

二十一世纪的临床医学，是微创医学的时代，许多原本需要外科手术才能治疗的疾病，也逐渐向着微创的方向迈进。随着现代内镜学的不断发展和应用，消化内镜已成为消化内科专业日常所必不可少的诊疗工具，同时也引起了外科手术领域的革命性变化。内镜下手术的开展与应用，使消化系统许多疾病的治疗“微创化”，逐渐取代一些外科手术，故越来越多的引起了患者和医生的肯定。

随着消化内镜学科的不断发展，内镜下聚桂醇硬化治疗技术开始广泛的应用于多种消化系统疾病的微创治疗。

聚桂醇硬化剂在内镜下治疗消化系统疾病的适应症如下：

食管胃静脉曲张

内痔

胰腺囊性肿瘤

胰岛素瘤

恒径动脉综合征（Dieulafoy）

食管静脉瘤

非静脉曲张性上消化道出血

蓝色橡皮疱痣综合征并上消化道出血

产品简介

2008年国产聚桂醇获得CFDA批准上市开始广泛的临床应用、现在是国家医保乙类药品、20年专利保护品种。主要应用于食管胃静脉曲张、下肢静脉曲张、静脉畸形、血管瘤、内痔、囊肿性疾病等的硬化治疗。国产硬化剂--聚桂醇上市以来，以其并发症少，疗效确切的优势填补了国产高端硬化剂的缺失，成为国内内镜下食管胃静脉曲张硬化治疗的唯一合法的专业硬化剂。

食管胃底静脉曲张的硬化治疗

了解食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB)

门静脉高压引起食管胃静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的一种疾病、多突然发生呕血和 ( 或 ) 黑便，可引起出血性休克，亦可诱发肝性脑病食管静脉曲张首次出血的年发生率为 5%~15%。如未经治疗 , 食管胃静脉曲张出血后 1 天内的再出血率可达 30%~50%, 1 年之内可达 60%~80%。出血后病死率非常高 , 首次出血病死率在 40% 以上 , 再次出血病死率在 60% 以上。因此预防和治疗食管胃静脉曲张对改善肝硬化患者生存期及生存质量至关重要。

内镜下硬化剂注射治疗技术（EIS）

针对食管静脉曲张临床上治疗的方法较多 , 常见的有药物止血、三腔二囊管压迫止血、TIPS、内镜下套扎、硬化、组织胶、钛夹治疗等等方式。其中内镜下聚桂醇硬化治疗技术(EIS)由于止血成功率高 , 并发症和不良反应少 , 现已被公认为是治疗和预防食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法之一。内镜下聚桂醇硬化治疗技术（EIS）在食管胃静脉曲张破裂出血的临床应用中的安全性和有效性已得到循证医学的验证。聚桂醇在临床的广泛推广已积累了大量的临床数据和有借鉴意义的临床案例。

在专家共识和指南中已经明确指出--硬化治疗是内镜下食管静脉曲张一级预防、急诊止血、二级预防的一线疗法和首选诊疗方法。

内镜下食管胃静脉曲张新型“三明治”法（聚桂醇+组织胶+聚桂醇）

传统三明治法：碘油+组织胶+碘油中有极大的风险因为：

碘化油不溶于血，碘油与组织胶产生的固化物极易经过侧支循环引起远处组织器官的异位栓塞！而且还会引发一些患者碘过敏的发生！

有些医生采用了高渗糖+组织胶+高渗糖的三明治方法！这种术式是不可取的，因为高渗糖由于浓度高，注射时不易推注！而且压力大不易控制，注射速度过快可致未固化聚合完全的组织胶向远处漂移而导致异位栓塞的发生，而注射过慢则会导致静脉曲张在被完全充填前组织胶已经固化聚合，从而影响止血的疗效！

内镜下食管胃静脉曲张新型“三明治”法（聚桂醇+组织胶+聚桂醇）减少了组织胶的用量从而有效降低了患者的医疗成本！

聚桂醇呈水样并溶于血可以沿着血流方向闭塞黏膜表层及深层的曲张静脉与穿通支静脉即闭塞了曲张静脉的全程！从而大大降低了静脉曲张的复发率及再出血的摡率！

同时先注射聚桂醇可产生血栓使组织胶局限化从而避免了组织胶漂移造成的异位栓塞！

所以改良后的新型三明治法：聚桂醇+组织剂+聚桂醇发挥了聚桂醇与组织胶各自的优势，不但提高止血成功率而且可以大大降低食管胃静脉曲张的远期复发率！提高食管胃静脉曲张内镜下治疗的远期疗效！

大量的文献及病例充分证明了：聚桂醇+组织胶+聚桂醇新型“三明治”法在临床应用中的安全性和有效性！！

文献

内镜下聚桂醇注射液硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的效果观察（点击阅读）

文献

改良内镜下组织胶治疗胃静脉曲张相关技术及其应用评价（点击阅读）

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内镜下聚桂醇联合组织胶改良注射与传统注射治疗2型胃食管静脉曲张的疗效对比（点击阅读）

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改良法注射聚桂醇与组织胶治疗Lgf型胃静脉曲张临床观察（点击阅读）

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胃底静脉曲张聚桂醇新三明治疗法的临床治疗优势及临床研究综述（点击阅读）

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内镜下食管静脉曲张硬化剂聚桂醇注射治疗的疗效观察（点击阅读）

内镜下内痔硬化术

俗语有言，“十人九痔”，可见痔疮的发病率之高，我们身边随处都可能见到痔疮患者，就连没有症状的我们也可能是痔疮的初发期。由于大多数人对肛肠方面的健康意识薄弱，长期漠视肛肠疾病，加之痔疮作为一种难言之隐，许多人不愿意接受治疗。长此以往，不仅给工作和生活带来烦恼，还往往错过最佳治疗时机。

无痛肠镜检查

对于结肠镜，我们大家其实并不陌生。结肠镜检查是一种将肠镜镜身经肛门，经结肠循序渐进插至回盲部，观察结肠病变的一种检查方法。肠镜检查对人体是没有伤害的，而且对于肠道病变的检查是一种很重要的检查方法，带来的痛苦也很小。随着生活水平的不断提高，越来越多的人开始重视肠镜和胃镜的检查，尤其是随着肠道疾病患者的不断增多，肠镜检查显的越来越重要。

检查治疗一步完成

当使用结肠镜进行检查的时候，进镜检查完大肠，退镜至肛门之后，可以通过结肠镜清晰的观察内痔部位及直肠粘膜的情况，经内镜钳插入注射针，选择隆起最为明显的痔核作为注射点，进而注入聚桂醇注射液。注射后缓慢回针，利用结肠镜前段的透明帽压迫止血，每点只需压迫10-20秒即可止血。然后进行下一痔核的硬化注射，直至所有的注射点处理完毕，整个治疗过程仅需数分钟，且无痛苦。

聚桂醇注射液具有硬化和止血的双重作用，注射入内痔黏膜下、基底部或痔核，可对内痔黏膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓;同时，由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及黏膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。

内镜下内痔硬化治疗技术具有很多优势

①手术视野清晰、硬化剂注入精准

②症状缓解明显，并有效消除痔核

③操作简便，患者耐受性高、微创无痛，并发症少

④治疗费用低廉、有效降低患者经济负担

同时，结肠镜下注射治疗可以完成全结肠检查，排除结直肠肿瘤，合并存在息肉等;同时评估表面有无溃疡、感染，合理选择注射部位.

目前结肠镜下内痔的硬化治疗已在国内多家医院临床推广，效果满意，患者接受程度高，并成为治疗II期、III期内痔的一线治疗方法。

超声内镜引导下聚桂醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤

随着影像学诊断技术的进步，胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)的检出率越来越高。恶性PCNs2年生存率仅为10%，因此，对PCNs进行早期、安全、有效的治疗，预防其进展成为恶性十分重要。

超声内镜引导下聚桂醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤的有效率可达近90%，对于较大囊肿可以重复治疗。

超声内镜聚桂醇消融治疗创伤本身比较小，对于患者年龄没有限制.治疗的创伤比较小，可从胃内或从十二指肠直接穿刺到囊腔里，抽取囊液打入硬化剂，肿瘤就可以自行消融。

临床操作流程图

文献

超声内镜下胰腺囊性肿瘤聚桂醇消融安全性及有效性的前瞻性研究（点击阅读）

超声内镜引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤

目前胰岛素瘤的治疗仍以经腹及腹腔镜切除手术为主，术式包括胰腺远端切除(32.0%)，Whipple术式(3.0%)及胰腺大部切除(<3.0%)等。手术不适用于年龄大、一般情况差及不耐受者，且手术并发症多，术后复发率为7%左右。

聚桂醇能破坏内皮细胞细胞膜的磷脂双分子层，激活细胞内信号通路，改变细胞内钙离子的释放或一氧化氮的产生从而使细胞受损或凋亡，由此破坏细胞连接，引起内皮浸渍从而使静脉闭塞。

聚桂醇具有不引起溢出物坏死，无论血管内或血管周围注射均无痛，无致畸胎、诱变、致癌、基因毒性等优点。聚桂醇可作为新的硬化剂安全地用于超声内镜引导注射治疗胰岛素瘤。

文献

超声内镜引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤的初探（点击阅读）

内镜下聚桂醇注射治疗食管静脉瘤

目前研究认为食管静脉瘤发生机制主要是食管上皮或黏膜下固有静脉丛因先天或后天性血管闭塞、狭窄，导致近端血管扩张呈孤立性、散在性或连续性的囊状静脉瘤。内镜下可见局部黏膜呈半球形的局限性小隆起，可单发或多发，好发于食管中、上段，呈蓝色或浅蓝色。EUS下表现来源于黏膜或黏膜下层低回声改变，内部有密集光点，似网格状，周边呈浮雕征。

采用硬化剂聚桂醇治疗。硬化剂治疗主要机制是硬化剂注射静脉后通过破坏血管内皮细胞，导致白细胞浸润，使局部组织产生无菌性坏死，形成血栓性静脉炎，从而阻塞血管，同时刺激纤维母细胞增生，发生纤维化，导致血管闭塞。

手术流程如下

手术前对所有患者进行肝功能、凝血酶原时间与血常规进行检查，在内镜观察下确认静脉瘤部位，使用生理盐水进行有效冲洗后，与静脉瘤上注射4-10ml聚桂醇，采用针头端轻轻按压15s，采用内镜观察肿瘤是否由蓝色变为白色，若静脉瘤无明显出血情况发生，则可移开针头并退出内镜。时候7d内患者需食用全流质食物，采用注射治疗的同时可使用药物进行辅助治疗，如每日2次取量80mg埃索美拉唑镁进行注射治疗，7d后口服埃索美拉唑镁，每日1次，每次40mg。1个月后对患者进行复查，若静脉瘤症状有残留，则可再次进行注射治疗。

文献

孤立性食管静脉瘤223例临床内镜分析（点击阅读）

恒径动脉综合征（Dieulafoy）

Dieulafoy病最初认为主要见于食管与胃连接处6cm以内。近年来发现病灶部位可遍及全消化道，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位，甚至可发生于消化道外如支气管。本病发病年龄平均为50岁，男女之比为3.2∶1。患者以间歇性或反复呕血、解柏油样便为主要症状。由于起病急骤，常无先兆，病死率可达80%，近年来随着内镜技术的不断发展，目前内镜已成为诊断及治疗Dieulafoy病首选。以往所采用局部注射1/10000肾上腺素的方法，因复发率高临床应用少，近年来随着硬化剂的广泛使用，开始聚桂醇硬化治疗Dieulafoy的临床应用。

硬化治疗原理

一是血管旁或血管腔多点注射聚桂醇，每次1～2ml为宜，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，黏附于注射部位血管内，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞从而达到硬化目的，但每次不能注射过多，以免硬化剂进入动脉主干，形成游离血栓而造成远端栓塞；另一方面，恒径动脉属直径≤3mm的微小动脉，较难将硬化剂直接注入血管。用注射硬化剂方法治疗Dieulafoy病在于将聚桂醇注入破损血管周围粘膜后，造成局部粘膜坏死而破坏粘膜屏障作用，形成局部炎症刺激，胶原沉积，造成瘢痕挛缩，局部粘膜增生，形成新的粘膜上皮覆盖血管，重新包裹裸露血管而达到预防出血目的。

操作流程

有患者行内镜治疗前建立静脉通道，行补液、止血、抑酸、吸氧等治疗，对血红蛋白＜70g/L者行内镜检查前输血，经治疗后无失血性休克表现。均在入院24h内行胃镜检查。所有患者均履行术前告知义务并签署相关治疗同意书，均采用无痛胃镜形式检查。进镜后对胃腔内积血冲水吸引，充分暴露粘膜明确出血病灶，按诊断标准确定为Dieulafoy病后，在裸露血管根部粘膜下，距离病灶中心1cm范围内，分2～5点注射聚桂醇，总量不超过10ml，局部可见病灶周围粘膜隆起发白，再注水冲洗病灶后观察，确认停止活动性出血或观察无新的出血灶后停止治疗退镜，术后禁食24h，给予抑酸、保护粘膜、补液治疗。观察大便性状及有无再发呕血情况，确定未复发者7日内复查胃镜，明确止血成功率及溃疡并发症等发生率。

操作原则

多点注射、小剂量注射（每点≤2ml）、浅层注射（一般不超过粘膜下层）也可较好预防术后溃疡发生。

Dieulafoy病采用局部注射聚桂醇治疗临床效果分析，该法操作简便易行，具有止血可靠、止血率高、并发症少、复发低特点，为临床诊治提供一种新思维和方法。

文献

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