文献推荐 | 超声结合透视导引泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡临床效果
介入放射学杂志
2019年10月第28卷第10期
超声结合透视导引泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡临床效果
朱永强，吴定权，孙冬慧，宋魁，李杰，林婧
【212001 江苏大学附属镇江第四人民医院介入科】
摘要：
目的：评价超声结合透视导引技术在下肢静脉性溃疡泡沫硬化治疗中的应用及其临床效果。
方法：选取下肢静脉有不同程度曲张、深静脉通畅的35例下肢静脉性溃疡患者42条患肢，对其曲张隐静脉、交通静脉及溃疡周边曲张静脉直接或超声导引下穿刺置管，透视引导下对这些血管进行聚桂醇泡沫硬化治疗，术后观察疗效和并发症发生情况。采用配对t检验对比术前和术后18个月静脉疾病临床严重度评分（VCSS），Kaplan-Meier法分析术后溃疡愈合时间。随访18个月，观察溃疡愈合率和复发率。
结果：35例患者42条患肢均成功完成泡沫硬化治疗，每条患肢泡沫硬化剂用量为4.5～35.0mL，平均（19.06±8.11）mL。所有患者未出现严重并发症。溃疡愈合时间7～58d，平均（31.90±12.40）d。术后2周复查超声显示，患肢血管完全闭塞为95.2%（40/42），部分闭塞为4.8%（2/42）。术后12～18个月，8例未接受超声检查，27例33条患肢中完全闭塞28条（84.8%），血管再通5条（15.2%）。术后18个月，溃疡愈合率为100%，1条患肢（2.4%，1/42）复发。术前和术后18个月VCSS评分分别为平均12.98±3.91和3.02±2.39，差异有显著统计学意义（t=20.70，P＜0.01）。
结论：超声结合透视导引聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡安全有效，可快速促进溃疡愈合。
关键词：
静脉曲张性溃疡；放射学，介入性；超声影像；硬化疗法
文献编号：
DOI：10.3969／j.issn.1008－794X.2019.010.005
下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全的严重并发症，发病率约为1.5%［1］。泡沫硬化疗法作为治疗方法之一，已成为广泛接受的成熟疗法［2］。有报道显示超声导引下泡沫硬化治疗在促进溃疡愈合、预防复发方面均有良好效果［3-4］。但也有血管外注射和局部皮肤坏死的报道［5］。此外，超声导引只能实时跟踪单根单向曲张静脉，对进入血管多个分支和穿支静脉，或同时出现反向流动的硬化剂不能同时监测。随着介入放射学技术发展，透视下血管DSA造影已成为血管评估金标准，可实时全方位监测对比剂和硬化剂流向。本研究采用超声结合透视导引技术对35例下肢静脉性溃疡患者进行泡沫硬化治疗，现报道如下。
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材料与方法
1.1 患者资料
选取2013年5月至2017年5月镇江第四人民医院收治的符合以下标准患者进行研究。纳入标准：有明确活动性溃疡症状和体征，彩色超声检查显示下肢静脉有不同程度反流、曲张，深静脉通畅。排除标准：治疗区域感染，下肢失代偿性水肿、动静脉畸形、动脉性溃疡和妊娠。共35例下肢静脉性溃疡患者纳入研究，均为手术或压迫治疗失败或不愿接受手术或压迫而接受超声结合透视引导下泡沫硬化治疗。其中男21例，女14例；年龄44～78岁，平均（64.1±7.4）岁。28例为单下肢病变，7例为双下肢病变，共42条患肢。溃疡最大长径1.1～5.8cm，平均（3.6±1.4）cm；最大短径1.0～5.2cm，平均（3.1±1.2）cm。所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 手术方法
患者立位，局部消毒，静脉留置针以头尾方向穿刺反流的隐静脉主干和浅表曲张静脉；超声引导下穿刺溃疡周边潜藏的曲张静脉并置管（图1①②），透明敷贴固定软管与皮肤，根据曲张血管走行每间隔5～10cm选择一穿刺点；2支10mL注射器由三通阀连接，取l%聚桂醇硬化剂（陕西天宇制药公司）2mL加8mL空气混合成泡沫，通过2支注射器来回抽吸＞20次制成细小泡沫硬化剂，现配现用；DSA造影明确深静脉和髂静脉通畅后，采用透视导引下充盈缺损技术［6］治疗扩张反流的隐静脉、交通静脉和穿支静脉，即注入对比剂使整条预治疗血管充盈（图1③），再注入泡沫硬化剂，见低密度硬化剂完全置换曲张浅静脉内对比剂（图1④）和/或硬化剂接近穿支静脉入口时立即停止注射（图1⑤⑥）———对于反流的隐静脉，也采用留置针局部穿刺技术，硬化剂接近隐股静脉汇合处时停止注射或局部压迫数分钟，防止硬化剂进入深静脉系统。术后患者平卧5～10min，曲张静脉治疗处表面先以数层纱布辅助压迫，使静脉内处于无血或少血状态，随后将弹力绷带自足背包扎至大腿根部，完成后即刻步行15min，卧床时下肢垫高。弹力绷带持续压迫至溃疡愈合，后改穿Ⅱ级医用弹力袜。
①超声导引穿刺溃疡周边曲张静脉；②留置软管于静脉管腔内；③④为同一患者：对比剂充盈整条预治疗血管，低密度泡沫硬化剂置换曲张静脉内对比剂；⑤⑥为同一患者：造影示曲张隐静脉与深静脉间穿支静脉，泡化硬化剂接近穿支静脉入口时即停止注射
1.3 临床疗效观察
术后近期（2周）和远期（12～18个月）分别复查彩色超声，评估硬化血管闭塞情况（闭塞程度≥85%或血管内无血流信号为完全闭塞，闭塞程度＜85%和血管内无血流信号为部分闭塞，血管内有持续血流信号为再通［3］）及有无深静脉血栓。术后随访18个月，观察溃疡愈合（局部上皮完全再生）、复发（皮肤持续性丢失）和并发症发生情况，参照静脉疾病临床严重度评分（VCSS）标准评估疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析。术前和术后18个月VCSS评分对比用配对t检验，KaplanMeier法分析术后溃疡愈合时间。P＜0.05为差异有统计学意义。
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结果
35例患者42条患肢均成功完成超声结合透视导引下聚桂醇泡沫硬化治疗，泡沫硬化剂用量为4.5～35.0mL/患肢，平均（19.06±8.11）mL/患肢。术后患者临床症状均逐渐好转，21例（60%，21/35）有浅表性血栓性静脉炎伴疼痛，口服非甾体类消炎镇痛药配合多磺酸黏多糖乳膏外敷后均明显缓解；2例（5.7%，2/35）术毕包扎时出现咳嗽胸闷症状，持续吸氧后缓解；16例（45.7%，16/35）色素沉着，后期随访中逐渐消失；无深静脉血栓、肺栓塞和过敏反应，未出现暂时性视盲。溃疡愈合时间7～58d，平均（31.90±12.40）d。术后2周复查超声显示，患肢血管完全闭塞为95.2%（40/42），部分闭塞为4.8%（2/42）。1患肢愈合后3周复发，复发率为2.4%（1/42）。
术后12～18个月期间8例未接受超声检查，27例33条患肢中完全闭塞28条（84.8%），血管再通5条（15.2%）。患肢VCSS评分由术前平均12.98±3.91改善至术后18个月平均3.02±2.39，差异有显著统计学意义（t=20.70，P＜0.01）（图2）。术后18个月，所有溃疡均愈合（图3），溃疡愈合率100%。全组溃疡愈合Kaplan-Meier曲线见图4。
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讨论
超声导引泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张疗效确切，因而得到广泛应用［7］。该技术也逐渐应用于治疗下肢静脉性溃疡。《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》推荐对静脉溃疡区曲张静脉行硬化治疗［8］，以提高溃疡愈合率。尽管文献报道超声导引泡沫硬化治疗安全可靠［8］，但也有血管外注射及局部皮肤坏死的报道［5］。此外，部分曲张静脉注入对比剂后可显示多个分支或同时出现反向流动，而超声探头只能实时监测单一流向泡沫，受视野局限无法对进入不同流向泡沫同时监测，这就有可能出现非靶血管硬化治疗，甚至出现深静脉血栓等严重并发症。超声导引在本研究中主要用于精准穿刺并置管于溃疡周边潜藏的曲张静脉。由于溃疡周边皮肤脂肪组织受长期静脉高压而营养不良，出现硬化并掩盖下方的曲张静脉，后者常与反流隐静脉和穿支静脉互通并传递静脉高压，促进溃疡形成并影响溃疡愈合；同时还发现穿支静脉与溃疡和周边皮肤间存在网络般相互联系的滋养血管，这对溃疡周边曲张静脉硬化尤为重要。透视技术在本研究中主要用于导引硬化治疗，监控硬化剂流向。随着介入放射学技术发展，透视下血管造影可清晰显示曲张静脉全貌以及穿支静脉、引流静脉，通过充盈缺损技术［6］为泡沫硬化剂注入起到良好的引导和把控作用，有效避免血管外注射和深静脉血栓发生风险。
本组35例患者（42条患肢）溃疡愈合时间为7～58d，平均（31.90±12.40）d；1例（2.4%）复发，术后18个月溃疡愈合率100%。Kulkarni等［3］报道泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡患者后1年患肢溃疡愈合率为92.5%（185/200），复发率为4.7%。Grover等［9］对54例静脉性溃疡患者进行泡沫硬化治疗，术后5.3个月溃疡愈合率为88%，1年复发率为9.2%。本组溃疡愈合率和复发率与上述报道相比似略有优势，但尚无法确定是否与本研究导引方式有关。作为血管形态评估金标准，透视导引下静脉显影可使硬化治疗更加安全彻底。虽然本组远期超声随访显示仍有15%血管出现再通，但经治的浅表曲张静脉均消失，再通血管管腔内血流较术前明显减少，血管轴向反流和静脉高压随之减轻，配合弹力袜长期穿戴使溃疡复发率显著降低。1例复发患者超声复查经治区域未见血流再通，询问得知因无法耐受长期弹力袜压迫治疗而自行解除，后经压迫治疗使溃疡逐渐愈合，考虑该患者可能尚存在其它因素所致静脉高压。静脉性溃疡压迫治疗可明确提高溃疡愈合率，降低复发率［10］。本研究采用VCSS标准评估临床疗效，患肢平均VCSS评分由术前12.98±3.91改善至术后18个月3.02±2.39，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。本组术后常见不良反应是伴随疼痛的浅表性血栓性静脉炎，通常为自限性，局部加压包扎及血管内瘀血抽吸可减轻症状。2例术后包扎时出现咳嗽胸闷，吸氧后症状逐渐缓解。《第2届欧洲泡沫硬化治疗会议共识》指出，治疗结束时不应即予绷带压迫，推荐平卧至少2～5min，涉及隐静脉硬化治疗可能需更长平卧时间，旨在既允许泡沫有足够长时间作用于血管壁，又避免泡沫被挤压至非治疗区域［11］。本组术后患肢无皮肤坏死、动脉内注射及深静脉血栓等严重并发症发生。
综上所述，超声结合透视导引聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡安全有效，可快速促进溃疡愈合。但需进一步与其它治疗手段，如传统外科剥离、腔内射频消融、微波消融等进行随机对照研究，以评估疗效优劣。
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