文献速递 | 经血管栓塞联合体表硬化剂注射在富血供型儿童血管瘤治疗中的应用价值
中华介入放射学电子杂志
2017年11月第5卷第4期
经血管栓塞联合体表硬化剂注射在富血供型儿童血管瘤治疗中的应用价值
梅世伟，邓志真，贺小明，叶志球
（510000，广东省妇幼保健院放射科）
摘要：
目的：探讨经血管途径栓塞联合体外注射硬化剂治疗富血供型儿童血管瘤的临床效果。
方法：选取38例富血供型儿童血管瘤患者，下颌部血管瘤28例，下肢大腿中段血管瘤4例，上肢指端血管瘤6例，经血管栓塞方案为：PVA+碘化油为11例、PVA+博来霉素为5例、PVA+碘化油+博来霉素为22例，后经体表透视下注入泡沫硬化剂混合物（博莱霉素1ml+聚桂醇1ml+空气4ml+地塞米松1ml+造影剂1ml）到瘤体，记录介入治疗后血管瘤消褪情况及相关并发症。
结果：全组患者未出现与介入治疗相关的严重并发症。18例患者经治疗后未行再次治疗，随访发现血管瘤基本消失；13例患者经经血管途径和经体表途径硬化治疗后血管瘤未完全消失，但局部症状基本消失，继续随访观察之中；4例患者经第2-3次只采用体外硬化治疗后也基本痊愈；3例经介入治疗后瘤体较前有缩小，但没有达到患者家属的满意度，其中1例失访，1例转外科手术治疗，1例继续口服药物观察之中。
结论：经皮血管栓塞联合体外硬化剂注射可以成为富血供型儿童血管瘤的首选治疗方案。
关键词：
儿童血管瘤；介入栓塞；硬化剂
文献编号：
doi：10.3877/cma.j.issn.2095-782.2017.04.002
血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，文献研究发现其发病率在3％～8％[1]。近年来，由于我国二孩政策的放开，高龄产妇增多，婴幼儿血管瘤发生率呈逐年上升趋势。尽管治疗血管瘤的方法多样，药物种类繁多，但由于血管瘤类型不同，到目前为止临床上依然没有找到一种满意的有效手段治疗血管瘤。药物、外科手术、硬化注射、激光，乃至当前最流行的微创介入栓塞治疗都对血管瘤有其一定的疗效，但单一治疗方案治疗都有其局限性，尤其是对富血供型（高流量型）血管瘤处理手段有限。我院2015年3月—2017年4月间采用DSA引导下经血管途径栓塞联合体外硬化剂注射治疗富血供型儿童血管瘤患者38例，效果较好，报告如下。
资料与
方法
一、一般资料
2015年3月—2017年4月我院收治的富血供型儿童血管瘤38例，年龄11d～13周岁；男22例，女16例；其中下颌部血管瘤28例，下肢大腿中段血管瘤4例，上肢指端血管瘤6例。所有患者均为初次就诊于我院，术前经临床检查、超声、CTA或MRA检查明确诊断为高流量或富血供型血管瘤，予以不同角度重建，详见图1。
二、方法
1.经血管途径介入栓塞血管瘤：采用德国西门子血管造影机，全麻成功后在患者双侧腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉，插入4F导管鞘（美国Cook公司）。通过鞘管引入4F或3F多功能导管至病变部位造影，了解病变形态、大小及周围供血情况，然后送入微导管和微导丝（0.27mm，日本朝日公司）直达病变部位供血动脉，然后选用300单位聚乙烯醇（PVA）颗粒（美国Cook公司）+碘化油（法国嘉柏公司）在透视下予以精准栓塞，拔出微导管，在多功能导管内造影，再次需找血管瘤供血动脉，分别插入微导管予以栓塞，方案为PVA+碘化油为11例、PVA+博来霉素为5例、PVA+碘化油+博来霉素为22例，对于血供丰富的患者，加用微钢圈栓塞供血血管，见图2。术后拔出导管，腹股沟穿刺点加压包扎6～8h。考虑到微管下介入栓塞操作必须在X线监视下完成，因X线对小儿造血系统、神经系统可能产生的影响不可预测，故开展该手术前，在签署手术同意书前应与患者及家属反复沟通相关内容并履行签字手续。
2.体外硬化治疗血管瘤术：介入栓塞完毕，透视下可见原血管瘤栓塞后有明显的碘油沉积，体外消毒血管瘤区域后，采用7号头皮针多角度穿刺血管瘤内部，先稀释造影剂，经头皮针造影明确在瘤腔后，予以透视下注入泡沫硬化剂混合物（博来霉素1ml+聚桂醇1ml+空气4ml+地塞米松1ml+造影剂1ml），分别适量注入各个穿刺针，透视下可见硬化剂弥散良好。术后手术区加压包扎。回麻醉科复苏室监护，穿刺点下肢制动6～8h，典型下颌部血管瘤栓塞详见图3。
结
果
所有38例富血供型血管瘤患者均采用经血管途径和经体表途径的介入治疗。其中18例患者经治疗后未再次治疗，随访发现血管瘤基本消失；13例患者经血管途径和体表途径硬化治疗后血管瘤未完全消失，但局部症状基本消失，继续随访观察之中；4例患者经第2-3次只采用体外硬化治疗后也基本痊愈；3例经介入治疗后瘤体较前有缩小，但没有达到患者家属的满意度，其中1例失访，另外1例转至外科手术治疗，1例继续口服药物观察中。患者介入栓塞X线曝光时间为3～5min；体外硬化X线曝光时间为1～2min。
术后密切观察所有患者生命体征和肝、肾功能，血管瘤表面皮肤情况和局部组织的功能，其中1例患者无名指术后出现肿胀，局部感染，表皮坏死脱落，经外科切开引流、换药后已恢复好转，1例出现术后腹股沟穿刺点区域假性动脉瘤，重新压迫后经彩超证实血肿再无动脉供血转为血肿后好转出院，其余患者均未发生严重并发症。
讨
论
一、血管瘤的病因及诊断
血管瘤目前发现以内皮细胞过度增生是其主要病理特征，但发病机制依然未明了，Takahashi等[2]在对血管瘤内皮细胞成熟性分析时发现，增生期血管瘤内皮细胞呈幼稚型表达，具有强烈的分裂增殖能力和活跃的局部合成分泌多种血管形成因子的功能[3]。其中血液中内皮素初步发现有促进内皮细胞和平滑肌细胞生长的功能[4]。国内吕麟亚等[5]通过放射免疫和硝酸还原酶法测定30例儿童血管瘤的瘤体内皮素（ET）、一氧化氮（NO）及外周血ET、NO水平，后发现增生期血管瘤内皮细胞有合成分泌ET的功能，而合成分泌NO的功能变化不大，由此推测局部ET与NO水平的失调，可能与血管内皮的过度增生有关。这也是目前大多数学者认可的血管瘤发病机制。
目前，临床上对富血供型血管瘤的诊断可以依靠既往病史和临床查体并结合彩超，诊断正确率可达90%[6]。近来随着影像技术的发展，通过CTA和MRA血管三维成像技术诊断血管瘤特异性达到98%[7]，同时能对产前血管瘤作出明确诊断，本研究38例患者术前均经过CTA或MRA明确诊断并经过三维重建用于指导术前栓塞计划。
富血供型血管瘤依靠查体就能发现局部温度较正常高，颜色较暗，部分可出现静脉血管充盈、成团；尤其是患儿在发热或户外活动后，局部症状比较明显，这与瘤体的血流量有关，影像学可以明确诊断，一般彩超可见瘤体大量血流信号；利用CTA和MRA三维血管成像技术可准确诊断病变部位供血及其与周围组织的关系，可用以指导术前手术方案的制定，本组38例患者术前都通过重建血管瘤的供血动脉，从而达到精准栓塞的目的。
二、关于介入治疗儿童血管瘤
现行治疗儿童血管瘤的方法一般有以下几种。①药物治疗：公认为血管瘤增殖期的首选方法，目前以口服普萘洛尔，外用赛马洛尔或激素治疗为主，但也仅对部分患者有效，部分患者对该类药物不敏感，且长期使用药物有潜在不可预知的风险。②手术疗法：这是切除局限性血管瘤的常用方法。此疗法适用局限血管瘤，对瘤体较大、血供丰富的血管瘤切除不干净易导致复发，或引起大出血，手术后会留下瘢痕，影响美观。③局部硬化疗法：对于小的瘤体，血供少的效果好，对于瘤体较大，血供丰富的效果差，药物过量造成局部缺血坏死和瘢痕，甚至影响局部功能。④冷冻、激光和同位素放射治疗：这些目前只是一种辅助手段，大多会导致局部色素沉着，影响美观且疗效不确定，复发率高，甚至造成不可恢复的皮肤损伤，部分严重影响患儿面容，影响患儿的心理健康发育。
随着介入技术与器械的不断进步，已使得对婴幼儿、甚至是早产儿的介入手术均可开展。尽管介入栓塞治疗目前不被国内外专家共识推荐为儿童血管瘤的一线治疗措施，但是对于血管瘤供血丰富、多发、血管畸形、瘤体较大的血管瘤，采用介入栓塞治疗效果明确。可以反复多次治疗，也不影响其他后续治疗方案选择。本组患者最小为早产儿出生后第11天的患儿，其在骶尾部的巨大血管瘤经血管介入栓塞后肿瘤缩小明显，但依然未达到患儿家属的期望值，中转外科手术切除。本组18例患者经一次治疗后达到治愈的目的。
富血供型血管瘤通过血管内介入栓塞治疗后能减少或阻断瘤体组织的血供，从而有效控制临床症状或达到治愈的目的，但笔者认为富血供型血管瘤栓塞前要严格评估栓塞药物的类型、用量，尽量找到靶血管栓塞，防止误栓，一般认为最大注射量以返流出现为标准。在本研究中我们经血管栓塞采用多种组合方案，PVA+碘化油方案11例，PVA+博来霉素方案5例，PVA+碘化油+博来霉素方案22例，其中38例患儿治疗均有效，基本满足临床要求。此外我们发现富血供型血管瘤的治愈率与瘤径和供血密切相关，对单个瘤径≤5cm的患者，均1次栓塞+体表注射硬化后治愈，而瘤径＞5cm且有多个病灶的、侧枝供血丰富的患者一般需要2～3次介入栓塞和体表穿刺硬化治疗才能达到治疗目的。部分患儿瘤体尽管缩小明显，但是依然未达到治愈的目的，且随着治疗次数的增多，其有效性逐渐下降，患者家属满意度也下降。笔者考虑这种情况与介入栓塞的程度、供血动脉未能完全栓塞有关。
体外穿刺使用的硬化剂我们一般选用的是聚桂醇，聚桂醇是一种新型的硬化剂，过去主要应用于下肢大隐静脉曲张的治疗，随着其应用范围的扩大，逐渐应用于治疗各种血管瘤[8]。最早由Cabrera等[9]报道应用聚多卡醇（0.5％～3％）制成的泡沫硬化剂，在超声引导下治疗50例静脉畸形患者，最终18例治愈，15例基本治愈，13例有效，有效率达92％。
聚桂醇泡沫硬化剂治疗血管瘤的作用机制是诱发血管内膜炎症反应，管腔内血栓形成继发纤维组织增生，导致血管闭塞，病灶萎缩变小，要求术者操作时要准确刺入瘤体，缓慢注射，注射过快会导致压力过大返流至供血动脉，会引起皮肤组织的坏死。除采用DSA外，还可结合其他影像设备（如CT、超声引导等）。本组患者均在介入栓塞基础上实施经体表硬化治疗，一部分我们依据碘油沉积后在X线引导下成功穿刺入瘤体，经造影证实穿刺针未在血管内才予以注射药物的；另一部分因碘油沉积较少的患者，我们通过在CT引导下精准穿刺入瘤体，本研究有3例通过CT引导穿刺的。所以临床上需要依据瘤体大小合理选择聚桂醇的用量，本组患者体表硬化剂方案均采用1ml聚桂醇+4ml空气+1ml地塞米松的泡沫硬化剂注射，此外术者的经验至关重要。但不管是经血管栓塞治疗还是经体表硬化治疗，其中远期疗效尚未得到验证，所以该两者结合使用的治疗方案的长期疗效尚需大样本、多中心研究进一步深入探讨。
三、关于介入治疗射线问题
由于介入治疗血管瘤优势明显，因其微创性、可重复性、不影响后续其他治疗以及较满意的疗效已被患儿家长所接受。但是因X线辐射有潜在危险性，患儿家长存在很大的忧虑，这在一定程度上阻碍了儿童介入的发展，在手术过程中应尽量给患者做好辐射防护，选择有经验的手术医生能减少手术曝光量并缩短介入手术时间，同时要严格遵守儿童X线诊断放射卫生防护标准。本研究中所有患儿我们都采用高千伏和低毫安秒进行X线摄影，在透视下采集图像，尽量减少造影采集，以达到减少患儿辐射剂量的目的。术前计划制定的好坏就体现在手术中，通过术前MRA或CTA重建血管三维图像可大大提高手术进程，减少不必要的造影。此外通过缩小检查视野，让球管尽量接触检查范围，对患儿重要器官、非曝光区域采用遮光板进行屏蔽防护。本研究中患儿接受辐射剂量在1.0～2.5mSv，平均小于2.0mSv，远远少于一次腹部平片的剂量，但如此之少的辐射对患儿远期生长发育的影响如何还需要进一步跟踪随访。
四、相关并发症的探讨
经血管介入栓塞联合硬化治疗应以改善临床症状为主、缩小病灶体积为目的，通常间隔1个月再次治疗，避免一次注入过多药物而导致皮肤坏死、关节挛缩、神经损伤等严重并发症，在第2次治疗时需要进行影像学评估，监测残留瘤体的栓塞情况，减少并发症的发生。由于聚桂醇容易引发急性溶血、皮肤坏死，用量要十分注意，尽量减少原液注入。本组患者均多采用泡沫硬化注射。此外最好由经验丰富的介入医师来掌握治疗时机和治疗间隔，尽可能将并发症的风险降至最低。因患儿较小，穿刺股动脉时可采用B超引导下穿刺，减少多次穿刺造成的局部血肿和血管痉挛，造影管一般选用4F或3F，操作时要轻柔，尽量导丝先行，防止导管头端刮伤血管引起不必要的损伤。谭小云等[10]认为在DSA监视下操作，能更明确病灶大小、范围和引流静脉情况，且在注药剂量、药物到达的范围和完成治疗的判断等方面具有无可比拟的优势。术后压迫止血方面也要十分注意，因患儿体质量较小，轻压易导致出血，稍微重压易导致下肢缺血。
总之，目前治疗血管瘤的方法越来越多，但依然没有找到一种治疗手段能完全根治各型血管瘤。在众多的方法前都要根据血管瘤生长的不同阶段，制定个体化、方法多样化的治疗方案。假若单一方法的疗程较长，可以通过联合治疗方法缩短疗程，达到协同增效的目的。