文献推荐 | 内镜下硬化术治疗出血性内痔的临床指南与相关问题探讨
《上海医药》
2020年第41卷第9期（5月上）
内镜下硬化术治疗出血性内痔的临床指南与相关问题探讨
陈颖1 陈炜1 方青青1 张君佩1 简佑容1 祝子华1 田怡1 陈世耀1, 2*
(1. 复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）消化内科 上海 201199 ；2. 复旦大学附属中山医院消化科 上海 200032)
摘要:
出血性内痔是发生在齿状线以上、以便血为主要症状的内痔。本文概要介绍国内外相关临床指南对出血性内痔治疗的共识与推荐。此外，经查阅近年来发表的研究报告，发现目前在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面尚有一些问题亟待明确，包括内镜下硬化术的适用指征是否可进一步扩大、采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗是否较采用常规硬化剂治疗更有效、透明帽辅助内镜下操作是否值得推广等。
关键词:
出血性内痔 内镜下硬化术 临床指南
文献编号:
1006-1533(2020)09-0011-06
我国成年人肛肠疾病患病率高，其中以痔疮最为常见，其分内痔、外痔和混合痔 3 型。中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等制定的《痔临床诊治指南（2006 版）》[1] 指出，内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。内痔的主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄和排便困难。国内外相关临床指南均将内痔分为4度（表 1），其中我国的分度标准更偏重于便血症状。总体而言，内痔分度不同，治疗方法也有所差异。
内痔治疗目的主要是消除或减轻痔症状，治疗方法包括生活方式改变以及药物、内镜下硬化术、胶圈套扎、红外线和外科手术治疗等，每种治疗方法各有自己的优缺点（表 2）。随着内镜技术的发展，内镜下硬化术治疗内痔渐趋广泛，但国内外所用硬化剂及其注射技术有所不同，如美国最常用的硬化剂是 5% 苯酚，国内最常用的硬化剂包括芍倍、聚桂醇等。由于临床数据有限，又不知用于凝血功能障碍患者是否安全，目前国内外对选用哪种硬化剂治疗更安全、有效以及内镜下硬化术治疗的规范化操作均未达成共识。本文在概要介绍、比较分析国内外相关临床指南对内痔治疗的推荐的基础上，就目前在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面尚待明确的一些问题进行讨论，供同仁参考。
1 国内外临床指南关于内痔内镜下硬化术与胶圈套扎治疗的推荐比较
临床指南是临床实践规范和国家卫生政策的重要体现。我国自 2006 年起共发布过 5 则痔相关临床指南 [1, 3-6]，国外近年来也发布了 5 则痔相关临床指南 [2, 7-10]。这些临床指南在改变饮食习惯（如多食膳食纤维）等生活方式改变和药物治疗方面的推荐基本一致，但对内镜下硬化术、胶圈套扎和红外线治疗等的推荐则有所不同。例如，美国 [2]、日本 [7]、印度 [8] 和意大利 [9] 的临床指南均推荐：对经药物治疗失败的Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔患者进行内镜下治疗（内镜下硬化术、胶圈套扎或红外线治疗），其中胶圈套扎治疗是首选治疗方法 ；对Ⅲ、Ⅳ度内痔伴直肠黏膜脱垂患者施行痔切除术。法国的临床指南 [10] 推荐 ：对经药物治疗失败的Ⅰ、Ⅱ度内痔和伴局部直肠黏膜脱垂的Ⅲ度内痔患者，首选胶圈套扎治疗 ；对不伴直肠黏膜脱垂的内痔患者，考虑到胶圈套扎治疗的风险益处比较大，应首选内镜下硬化术或红外线治疗，胶圈套扎治疗留作二线治疗方法（表 3）。即使在我国各临床指南中，对内痔治疗方法的推荐亦不尽相同（表 4）。
2 与传统胶圈套扎治疗相比，内镜下硬化术是一种新型内痔治疗方法
在国外，胶圈套扎治疗被认为是最有效、也是最常用的内痔治疗方法。随着内镜技术的发展，现已多联合应用结肠镜和胶圈套扎治疗内痔，其有定位准确、止血彻底、创伤较小等优点，术后最常见的并发症是疼痛，也可能出现出血、排尿功能障碍和感染等 [11]。国内于2006 年发布痔相关临床指南 [1]，后又发布了 3 则痔内镜下硬化术治疗相关临床指南 [3, 5-6] 和 1 则痔胶圈套扎治疗临床指南 [4]。近年来，聚桂醇作为一种新型硬化剂亦开始用于内痔的内镜下硬化术治疗，效果良好。为全面了解近年来国内内痔治疗的研究进展，我们通过检索万方数据库、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学数据库中收录的 2017—2019 年间发表的内痔治疗相关研究报告，从中选取 10 篇高质量的研究报告并对其中内容进行了归纳（表 5），据此可基本把握内痔内镜下硬化术、传统胶圈套扎和痔切除术治疗的效果、术后并发症等情况。
3 在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面亟待明确的一些问题
3.1 内镜下硬化术治疗的适用指征能否进一步扩大
美国的痔相关临床指南 [2] 认为，内痔内镜下硬化术治疗的有效性证据有限。其主要基于传统硬化剂和早期研究结果，建议于痔体顶端黏膜下注射 0.5 ~ 2.0 ml 的1% 十四烷基硫酸钠或 5% 苯酚，同时指出注射硬化剂会导致黏膜溃疡、坏死和罕见感染等并发症，如前列腺脓肿和腹膜后脓肿。在国外，胶圈套扎治疗被认为是痔治疗最有效的方法，临床应用广泛。但在国内，胶圈套扎治疗多被推荐用于直肠黏膜脱垂治疗 [22]。
分析国内发布的痔相关临床指南 [1, 3-6] 可看出，内痔内镜下硬化术治疗的适用指征在逐渐扩大，其中芍倍、矾藤注射疗法均于肛门镜下操作。《微创硬化治疗技术指南（2012 版）》[3] 指出，内镜下硬化术治疗适用于Ⅰ ~ Ⅲ度内痔。近 3 年来的国内研究还显示，聚桂醇作为一种新型硬化剂，其注射治疗Ⅰ ~ Ⅲ度内痔的效果可予肯定。对Ⅳ度内痔治疗，研究重点主要在于联合内镜下硬化术和其他方法治疗，有研究者报告有一定效果，且对直肠黏膜脱垂治疗有效 [14, 19]。扩大内痔内镜下硬化术治疗的适用指征，如联合胶圈套扎等其他方法治疗Ⅳ度内痔、尤其是伴直肠黏膜脱垂的患者，似有可能，但仍需进行更多的临床研究才能明确。
3.2 聚桂醇注射治疗是否较常规硬化剂注射治疗更安全、有效
内镜下硬化术治疗所用硬化剂种类繁多，不同国家常用的硬化剂也不相同，其中日本主要用硫酸铝钾鞣酸，美国主要用 5% 苯酚，我国目前主要用聚桂醇、消痔灵等。沈峰等 [12] 进行了一项前瞻性、随机、对照临床研究，共纳入 108 例出血性内痔患者，首次采用聚桂醇泡沫硬化剂（4 ml 聚桂醇注射液混合 16 ml 空气，经反复来回抽吸 15 次，制得 20 ml 聚桂醇泡沫硬化剂）注射治疗出血性内痔。结果发现，与聚桂醇注射液原液注射治疗相比，采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗可减少每例患者的聚桂醇总用量［分别为（8.0±2.2）和（3.7±0.9）ml， P ＜ 0.001］，且治疗安全、有效，不良反应少，治愈率高（12 周治愈率分别为 69.8% 和 87.3%，P ＝ 0.046）。王峰等 [23] 进行的出血性内痔治疗研究也显示，与采用聚桂醇注射液原液注射治疗相比，采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗的每例患者的总硬化剂用量大幅减少［分别为（85.2±38.4） 和（34.6±10.2）mg，P ＜ 0.001］， 而 治疗却更有效（首次治疗成功率分别为 68.8% 和 87.9%，P ＜ 0.05）。采用聚桂醇泡沫硬化剂“短针多点”注射时无需特殊设备，操作方便，但长期效果还待观察，对其治疗失败患者如何进行有效的挽救治疗也需进行进一步的研究。
3.3 以胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术治疗是否合理
目前，国内外在进行内痔内镜下硬化术治疗时基本上均采用于结肠镜下注射硬化剂的操作方式。但若在单纯进行内痔内镜下硬化术或胶圈套扎治疗时，由于治疗部位仅位于直肠，而胃镜直径较小，倒镜操作更方便、灵活，故理论上可操作性优于结肠镜。李改芹等 [24] 尝试采用胃镜替代结肠镜进行小儿结直肠检查及息肉内镜下切除术治疗，结果显示胃镜下治疗患者的术后腹痛、腹胀、肛门不适等并发症发生率较低。支杰华等 [25] 回顾性总结了在用肠镜检查失败后改用胃镜检查肠道疾病患者的资料，发现胃镜的优势在于管径较细、镜身较短，操作更灵活，患者舒适度好。我们尝试采用胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术或胶圈套扎治疗，发现胃镜倒镜操作较结肠镜更方便、灵活，患者术后亦未出现肛门不适、腹胀等不良事件。但胃镜不完全适用于内痔治疗前的全结肠检查，无法鉴别结直肠的其他疾病。因此，我们认为可以采用胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术治疗，但仅限用于已接受结肠镜检查并排除了结直肠其他器质性病变的患者。
3.4 注射硬化剂时既可采用结肠镜正镜下长针注射操作，也可采用胃镜倒镜下短针注射操作，但哪种注射操作方式更优
张婷等 [13] 在透明帽辅助结肠镜正镜下采用长度为15 ~ 20 mm 的长针进行聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗内痔，注射点位于齿状线以上，结果表明如遵循直视下斜面进针、边注射边缓慢退针以形成一条硬化桩的操作要点，治疗效果令人满意。目前，国内在进行内痔内镜下硬化术治疗时多采用在肛门镜或结肠镜正镜下操作注射硬化剂。需指出的是，在进行内痔内镜下硬化术治疗时，正镜操作的视野有一定的局限性，直肠末端和肛管交界处是结肠镜直视下进退镜观察的盲区。电子结肠镜的反转倒镜可有效改善上述区域的检查视野，但反转倒镜过程中可能导致患者不同程度的疼痛、甚至直肠黏膜损伤，因此结肠镜倒镜操作有一定的难度。
我们在研究中选用直径较小、操作更灵活的胃镜在倒镜下进行内痔的硬化剂注射和胶圈套扎治疗，有效避免了采用直径较大的结肠镜反转倒镜操作可能引致患者疼痛、直肠黏膜损伤等的缺陷。我们推荐在胃镜倒镜下用短针（长度 5 mm）进行硬化剂注射，这有助于避免穿刺过深、注入肌层而发生穿孔或肛瘘等并发症，直视下斜面进针、边注射边缓慢退针以形成一条硬化桩的操作要点也同样适用于胃镜倒镜操作。胃镜倒镜操作的优点包括操作更方便、灵活和治疗更安全等，值得进一步研究，并明确其与结肠镜正镜操作方式的优劣。
3.5 透明帽辅助的内痔内镜下硬化术治疗是否值得推广
透明帽是内镜诊疗中的常用附件之一，将其安装在内镜前端后，内镜前端与消化道黏膜间便可保持一定的距离，从而保证视野清晰并有足够的操作空间，同时给内镜一个支点，有利于内镜前端的固定，方便内镜下操作。透明帽在肝硬化食管 - 胃静脉曲张内镜下硬化术治疗中的应用价值已获肯定 [26]。张婷等 [13] 进行了一项透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性临床研究，在结肠镜顶端固定常规直型透明帽，以满足直视下准确把控操作角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了硬化剂异位注射所致的医源性损伤。沈峰等 [12]、荣荣等 [15]进行的内镜下硬化术治疗研究也均在透明帽辅助下操作，治疗安全、有效，且术中患者出现活动性渗血时还可使用透明帽压迫止血，操作简单、有效。透明帽成本低，其之辅助应用具有临床推广应用的潜力。
4 结语
尽管在内痔内镜下硬化术治疗方面还存在一些尚待明确的问题，但总体来说已达成共识。随着内镜技术的不断发展，目前内痔内镜下硬化术治疗的安全性、有效性已得到肯定，且与传统肛门镜下或外科手术治疗相比，患者痛苦轻、恢复快、并发症少，值得临床推广应用。对经初次内镜下硬化术治疗失败的患者，可尝试再次进行硬化剂注射治疗，必要时联合胶圈套扎治疗，但术后疼痛等并发症的发生率似较高。相信随着研究的深入，内痔内镜下硬化术治疗的技术将不断提高，从而为广大患者提供更优化的治疗方案。
硬化网