血尿中西医诊治
血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上，后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。
【诊断策略】
1.问诊要点 重点询问病史、既往史、伴随症状。
2.查体要点 重点查体腹部、肾脏、输尿管、膀胱、外阴、前列腺。
3.辅助检查要点
（1）尿常规，了解有无尿路感染。
（2）膀胱及下尿路B超。
（3）X线检查尿路平片。
（4）血液的常规、凝血功能等检查。
（5）肾盂造影、膀胱镜检查等，了解有无尿潴留、膀胱或下尿路结石。
4.中医辨证要点
（1）辨病位：尿血的病位主要在膀胱和肾。与心、脾、肺、小肠有密切关系。
（2）辨外感内伤：外感所致的尿血，以邪热为主，发病急骤，初起多见发热恶寒等表证；内伤所致的尿血，一般起病较缓慢，先有阴阳偏盛，气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，其后表现尿血。
（3）辨虚实：实证有风火实邪或瘀血内结不同；虚证有阴虚、气虚、脾虚、肾虚之分。
（4）辨阴阳：尿血以肾阴不足，阴虚火旺为多见，若日久不愈，阴损及阳，阴阳俱虚。
（5）辨血色：尿色微红，一般出血量较少；尿色较深，为出血量大；尿色鲜红，属火盛迫血；尿色淡红，为气血亏虚，气不摄血；尿中夹有血丝、血块者，属瘀血内阻之证。
【鉴别诊断】
1.血尿的确定 确定真性血尿或假性血尿，正常人尿中不含有或仅含有微量红细胞。12h尿沉渣计数红细胞＜50万，或＜3万/h（女性＜4万/h）。离心尿每高倍镜下不超过3个红细胞（3个/HP）。正常人超过3个/HP的只占3%，因而超过此值时，即为镜下血尿。肉眼见尿液呈血红色或有血凝块，则为肉眼血尿。由尿路以外因素如月经、子宫、阴道出血、痔出血等污染尿液或其他因素致血液混入尿中的血尿称假性血尿，需加以鉴别。此外，尚需排除下列情况。
（1）药物性红色尿：某些药物如氨基比林、硝基呋喃妥英或大黄（在碱性尿中），某些染料试剂如刚果红、酚磺肽（酚红）、磺溴肽钠等药物色素所致的红色尿，此时尿液虽呈红色，但镜检无红细胞，尿潜血试验阴性。
（2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿：常见于急性溶血、挤压伤、重度烧伤、蛇咬伤、疟疾及中毒如三氯化砷、酚、氯仿、一氧化碳等。此时尿液镜检无红细胞或仅发现有少量红细胞，而尿潜血试验呈阳性。
（3）紫质尿：由于吡咯新陈代谢障碍所致的血紫质病或铅中毒时，可产生大量紫质而引起紫质尿。血紫质病患者的尿放置或日晒后可呈红色、棕红色或葡萄酒色。但尿液不浑浊，镜检无红细胞，尿潜血试验为阴性，而尿紫胆原试验呈阳性。
2.确定出血部位及原因 在确定为真性血尿后，应进一步依据患者的年龄、性别及血尿与排尿的关系、血尿的特点、伴随症状等，对出血部位及病变性质作出判断。
（1）年龄与性别：小儿时期的血尿多见于急性肾小球炎、泌尿系畸形及梗阻、膀胱或尿道结石、肾胚胎瘤晚期及遗传性肾炎等。青少年及中年出现的血尿，常见于慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、良性急性（非链球菌性）出血性肾炎，其次为肾或输尿管结石、肾结核、泌尿系一般细菌感染（尤其中年女性），在中青年男性前列腺炎亦属常见。50岁以上，男性应多考虑前列腺增生或癌，肾、输尿管或膀胱肿瘤；女性常见于泌尿系感染、膀胱出口梗阻、膀胱或尿道肿瘤。此外，对高龄血尿患者尚需考虑心血管病（如高血压性肾病、充血性心力衰竭时的肾淤血）及内分泌代谢障碍性疾病（如痛风肾、糖尿病肾病）所引起的血尿。
（2）血尿与排尿的关系：依据血尿出现时间的先后可分为初程血尿、终末血尿、全程血尿。初程血尿主要是尿道病变所致，终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺病变所引起。全程血尿则来自上尿路或膀胱，可用尿三杯试验鉴别。与排尿无关的尿道出血，称尿道流血或尿道溢血，多由尿道内疾病引起。
（3）血尿的特点
肾脏病变引起的血尿 为全程性，色呈暗红色或浓茶样，常伴有条状血块，有时可发现管型，一般不伴有膀胱刺激症状。
膀胱或膀胱颈部病变引起的血尿 为全程或终末性，色较鲜红，常伴有不规则血块，尿镜检无管型，多伴有排尿不适症状。
尿道、前列腺病变引起的血尿 呈鲜红色，前尿道出血多呈滴沥状，后尿道及前列腺出血为终末血尿，且多伴有膀胱刺激症状及排尿困难等表现。
3.伴随症状
（1）血尿伴剧痛（肾绞痛）：提示肾或输尿管结石，或为血凝块脱落的肿瘤组织的下移。少见病有下腔静脉后输尿管（合并结石时）、自发性肾破裂（多见于病理性肾脏）、肾动脉瘤自发破裂等，均可表现为剧烈的腰腹痛伴不同程度的血尿。自发性肾破裂或肾动脉瘤破裂有时可因严重出血而出现失血性休克，临床上应特别注意鉴别。老年无痛性肉眼血尿，首先考虑肿瘤。
（2）血尿伴膀胱刺激症状：最常见的原因是下尿路感染。但若症状持续且进行性加重而用一般药物治疗无效时，应考虑膀胱结核、膀胱结石或肿瘤合并感染，如病程短，两次发作间症状完全消失者，多为非特异性膀胱炎、前列腺炎以及尿路邻近器官疾病。少见病有成人输尿管囊肿、膀胱输尿管反流、盆腔脂肪增多症及膀胱软斑症等。
（3）血尿伴有发热、寒战等全身感染症状：应考虑肾脓肿或肾周脓肿及急性细菌性前列腺炎、膀胱输尿管反流、前列腺脓肿等。
（4）血尿伴水肿、尿少、高血压：见于肾炎、高血压病肾损害。
（5）血尿伴腹部肿块：单侧者应考虑为肾肿瘤、肾积水、肾下垂、异位肾等，双侧者见于多囊肾。少见病有重复肾畸形、囊性肾癌、肾软斑症、膀胱平滑肌肉瘤等。
（6）血尿伴其他部位出血：应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。
（7）血尿伴排尿困难：多为结石、肿瘤、异物及前列腺增生所致。少数为成人输尿管囊肿、前列腺摘除术后前列腺癌、先天性尿道憩室、成人后尿道瓣膜病、原发性精囊癌等。
（8）血尿伴脓尿或乳糜尿：血尿伴脓尿一般提示尿路有感染，但应注意系原发性或继发性感染，乳糜血尿应考虑丝虫病。
【治疗措施】
1.应急处理 治疗原则是解除病因、维持尿量、保护肾脏功能。
2.西医治疗 西医治疗原则对血尿原因诊断明确者，针对病因治疗。对血尿原因诊断未能确立者，治疗原则如下：①追踪观察对青少年血尿患者，应每月做尿检查，对40岁以上的血尿患者，除尿检查外，应每年做一次IVP；②对症治疗血尿严重时应卧床休息，适当给予止血药，必要时可输血，避免使用损害肾脏的药物。
3.中医治疗
（1）泻火法：外感实火者，清热泻火，此即釜底抽薪。内伤虚火者，滋阴降火，即“壮水之主，以制阳光，使阴复火平而血自宁。
（2）补虚法：久病尿血者，易致阴阳气血俱虚。故在辨证论治的基础上，或益气养血，或健脾补肾，或温阳摄血，同时，适当加入固涩收敛药牡蛎、金樱子等，以增强止血效果。
（3）止血法：根据病情采用凉血止血、活血止血、收敛止血，急则治标，对防止阴血重伤，气随血脱之危证，具有重要意义。
【常见误诊原因分析与对策】
血尿是多种疾患引起的一种表现，肾的轻微的局灶性感染、微细的结石、细小的肾肿瘤、肾小球疾患、肾血管系统的病变、多囊肾、遗传性出血性毛细血管扩张症、泌尿系统以外的原因引起的血尿、过敏性肾出血、肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等、心脏病激发肾脏的动脉栓塞等疾病容易误诊，对此类病人宜定期追踪，不明原因血尿的青少年，应每月做一次尿液检查，如镜下血尿持续存在，或尿蛋白≥500mg/24h，则很可能是肾小球疾病。50岁以上者，要密切注意肿瘤的可能性，应每半年做尿常规和尿细胞学检查，必要时做膀胱镜检查。如果血尿持续存在，追踪观察应在3年以上。有些患者血尿自行消失，亦应追踪半年以上。（安冬青等）