『名医经验』聂莉芳诊治慢性肾功能衰竭经验总结

　　中国中医科学院西苑医院。肾病专家聂莉芳教授系我国首届中医硕士研究生，从事肾脏病专业30余年，她熟读经典，善博采各家之长，集临床、科研于一身，学研丰富，疗效显著，尤其对肾脏病中的疑难杂证有独到的见解和治疗经验。笔者有幸进修侍诊，获益匪浅，现将聂师诊治慢性肾功能衰竭(以下简称“慢性肾衰”)的经验加以整理报道如下。

　　1  对慢性肾衰的认识

　　慢性肾衰是多种慢性肾脏疾病的终末阶段，由于肾脏排泌功能严重受损，致使氮质及其他代谢废物潴留体内，同时引起水、电解质及酸碱平衡失调；临床主要表现为机体自身中毒的危重综合征，即尿毒症。聂师认为，慢性。肾衰是以下关上格为特点的本虚标实、寒热错杂的危重疾病，故将本病归属中医“关格病”范畴：同时，为了便于把握病机的重点，决定治疗措施，推测预后，聂师根据慢性肾衰病理演变的不同阶段，结合现代医学分期标准，又将“关格病”分为虚损、关格两期。这既反映疾病的特点，又反映疾病的全过程，使辨证论治得以深化，对开拓治疗思路、提高临床疗效是非常有益的。

　　2病因病机

　　慢性肾衰的临床表现十分复杂，往往虚实并见，标本错杂。聂师结合临床实践，将本病的病因分为主因与诱因，主因多为脾肾虚损，诱因则责之外邪与过劳；病机正虚有气、血、阴、阳损之异，而以脾肾气阴两虚的情况最为多见。由于慢性肾衰的病程较长，不论气虚或阴虚，往往由于阳损及阴，阴损及阳，都转变为气阴两虚。故聂师认为，气阴两虚及进一步发展的阴阳两虚基本上可以代表慢性肾衰的正虚病机。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰等。诸邪实的由来，或外感，或内生，邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环，终至邪实泛滥，正气不支，预后不佳。从病位来看，所涉及的脏腑也较多。若水气凌心必心悸胸闷、难以平卧；若肝风内动，可有肢体抽搐、头目眩晕；复感外邪，则咳嗽、喘息；肾气衰惫，可见乏力、尿少水肿之症。

　　3辨证论治

　　聂师强调，治疗慢性肾衰宜在辨病的基础上进行辨证，将辨病与辨证有机地结合起来，从分析病机入手，抓住中心环节，正确处理正与邪的关系，根据正邪虚实的孰主孰次进行分型论治。聂师以正虚为主分脾肾气(阳)虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚4型，至于夹湿浊、水停、湿热、瘀血、风热等，各型中皆可出现，但由于疾病过程中病机可演变，型可分而不可定，最后演变以气阴两虚多见。临床常用方有补中益气汤、真武汤、归芍地黄汤、三甲复脉汤、参芪地黄汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤、香砂六君子汤等。根据慢性肾衰的病理演变，尚需分期论治，具体如下。

　　3．1虚损期，注重益气养阴

　　本期的病机以正虚为主。聂师认为，在诸虚中以气阴两虚者居多，证见神疲乏力、气短、腰膝酸软、足跟作痛、五心煽热、自汗或盗汗、大便或干或溏、口干、舌淡边有齿痕、苔腻或舌干少苔、脉浮大无力或细数等，治疗当以益气养阴为主，方以参芪地黄汤加味。应用时，辨明气与阴两者的偏重情况，偏于气虚者，轻则用党参，重者用人参另煎入药液中；偏于阴虚者，轻者用太子参，重者用西洋参。在运用补益之法时，聂师沿意顾护养胃气，益气而不壅，养阴而不腻，常于补益剂中酌加少量理气醒胃之品，如陈皮、砂仁、白豆蔻之属。

　　3．2关格期，突出调理脾胃，通腑降浊

　　本期患者常表现有恶心、呕吐、纳少、小便不通或二便不通的下关上格的特征，常见于肾功能衰竭终末期，此时虽由虚损期演变而来，但是以标证邪实为主，乃脾胃衰败、浊邪壅盛所致。若不迅速予以纠正，则预后不佳。聂师强调，此时宜通过调理脾胃恢复其运化受纳的功能，使中焦气机升降之枢机得以恢复，从而更好发挥补益药效果。临证对脾胃气虚并夹寒湿，证见呕恶、纳呆、神疲、舌淡胖润边有齿痕、苔白腻，当以健脾益气以调理脾胃，方以香砂六君子汤加减，方中以人参为主，半夏用量10～30g；便溏者，可加车前子实大便利小便。湿热中阻，证见苔黄腻、口发粘、口干不欲饮、脉滑数或伴心下痞满者，当施清化湿热或辛开苦降、寒热并投以调理脾胃，方如黄连温胆汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤，宜于慢性肾衰形体偏胖患者，特别是苏叶黄连汤药味少而轻灵，有遇恶心频作、药难受纳，予以少量浓煎频服常显奇功，方中黄连用量3～10g，紫苏叶、紫苏梗可为10g。对呕恶气逆不降者，治当和胃降逆以调理脾胃，以半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤调之。

　　4关于大黄的应用

　　在中医理论指导下，恰当地运用大黄会进一步提高临床疗效。聂师认为，慢性肾衰患者因脾胃衰败，气化无权，二便失司，临床不仅可见尿闭，亦出现大便秘结，即下窍不利，浊阴难以从下而出，遂潴留体内，致生他变，因此，宜在扶正的同时应用大黄通腑泄浊，使浊邪有出路，对于缓解病情十分必要，但对终末期患者无明显效果，故宜早期适时应用。

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