药价“太难了”：2020全国药品招标采购走向分析
这不是危言耸听！对药企、商业、代理商而言，2020年，将是全国药品招标采购具有重大影响的一年，将是2015年7号文以来甚至于2004年以来挑战最为艰巨的一年！
按照“一年一小步，三年一大步”的路线图来看，如果说2018年医疗保障局组建是机构设置的一年，那么2019年就是药品集采资源配置的一年，2020年，是药品集采真正开始发力的一年。
结合相关出台的政策及各省药品招标采购的现状，笔者认为，2020年全国药品招标采购走势将呈现“压、控、占、防、同”五个特点：
一、 压：“精准打击”过评及原研品种
从2018年“4+7”直到2019年的联采扩围，带量采购政策的出台意味着医药市场的根本性颠覆和改变。通过两次国家联采不难看出，力图通过精准打击实现以点带面的效应明显。
首先是市场的选择具有示范效应：首批11个城市属于大型医疗机构集中的城市，其药品消费总额占全国医药市场35%左右。其次，品种选择具有示范效应：两批招采药品覆盖心血管、肿瘤、精神病类等疾病领域，临床用药广泛，认可度高，具有代表性。最后，品种替代具有示范效应。在两批国家集采中，仿制药替代原研药的效果明显，同时，原研药品也能够积极调整策略，从首批的“阳春白雪”维稳不降直接调整至第二批的“下里巴人”大幅降价，原研药享受了10余年的“单独质量层次、单独标的、高价盘踞市场”超级待遇，正式终结于此。
2020年，过评品种何去何从？业内声音是国家将聚焦于200-300个用量大、金额高、群众反映强烈的产品分批进行谈判。但通过两批国家集采可以看出联采的路线图：唯低价中标（单一货源）——企业主动降价，形成低价洼地——弱化降价要求（3家中选）——企业保量再降价——形成新低价。因此，2020年，对于200-300个品种范围内的部分品种及原研产品，无外乎就是两种降价路线：1、形成第二批4+7或4+N城市采购目录，按4+7成熟的集采经验执行。2、形成第二批全国联采目录，按扩围方案执行。对于生产企业的思考是，从品种选择布局方面，要从以前的大而广转向精而细，要集中精力做好关键品种，从原料等各项成本方面、药物警戒体系等质量管理方面，力争做到最优最好。
二、 控：“断崖降价”量大非过评品种
2018年至今，对于量大的非过评品种来说，也是战战兢兢、凄凄惶惶。各省药品招标虽然看似蛰伏，没有太大动作，但各项举措如同云雾压城：老牌医改省份安徽，用耗材试点，采取“带量采购，招采合一，量价挂钩，以量换价”方式，实现骨科植入（脊柱）类耗材平均降价53.4%，单个组件最大降幅95%；眼科（人工晶体）类耗材平均降价20.5%。在落实国家谈判的17种抗癌药降价政策的同时，又针对安徽使用量大的抗癌药实施带量专项采购，完成了13种抗癌药谈判议价，价格平均降幅达39.52%。下一步，安徽省省属公立医疗机构单品种带量采购（抗生素类，抗肿瘤类，慢病类药品，不含4+7类药品）基本上将正式开始，据传起步降价惊人。江西省药品集中采购在已经公布的新一轮省级集中采购征求意见稿中，也明确对采购金额高、用量大的品种要进行重新招标采购。
对于非过评的用量大的品种来说，2020年，将面临以下挑战：
药品价格动态化调整是起步，福建价格在隐藏近三年后将陆续被各省采集（2019山东、2019河北）。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品，发挥省级价格信息规范优势，由省级药品采购机构根据全国各省招标采购（含中标价、挂网价、集团采购价格）、国外价格、社会价格等价格来源，根据差比价新规定按同一通用名原则就低选取“基准品”，统一制定限价，由各地级市医联体或市级采购联盟组织开展双信封制公开招标采购，进入议价环节价格起步降幅将令人十分忧虑。
对于药企来说，无外乎以下四种情形存在（篇幅限制原因，描述梗概）：
1、 量价齐跌。同通用名有过评品种已纳入联采的，采购量下降，招标价格不得高于过评品种且纳入联采品种价格。
2、 亦步亦趋。同通用名有过评品种未纳入联采的，采购量优先被过评品种抢占，招标采购价格不得高于过评品种，因此，必须紧盯对手价格波动，否则面临鸡飞蛋打的局面。
3、 身段灵活。同通用名没有过评但对手即将过评的，需要提前布局抢占市场，充分利用空窗期把价格做到相对稳定，一旦对手过评且自身价格高于对方，应主动放低身段申请小幅降价，以价换量。在此期间，应对部分省份新一轮带量采购时，对重点市场要做好防御准备。
4、 因地制宜。对同通名对手没有过评希望的，充分研究各省招标采购模式及市场存量、潜力机会，相机而动。
三、占：“1+X”基药品种满血复活。
基药再度逆袭，满血复活。10月11日，国务院办公厅发布关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见通知。逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式，优化和规范用药结构。加强医疗机构用药目录遴选、采购、使用等全流程管理，推动落实“能口服不肌注、能肌注不输液”等要求，促进科学合理用药。
2014年9月，国家卫计委开始下发相关文件，允许基层医疗机构采购使用非基药品种，各省依照这一精神，配套出台了该省非基药进入基层的使用比例，广东最高，基层医疗机构可以使用40%的非基品种，各省自定比例，基本上在20%-30%的比例。像2019年10月1日起刚刚施行的《江西省医疗机构基本药物配备使用管理办法》，其中明确各级医疗机构使用基本药物的品种数量和金额占本机构药品使用目录和药品使用总金额的比例如下：
政府办基层医疗机构应达到55%以上；
二级综合性和中医医疗机构应达到40%以上；
三级综合性和中医医疗机构应达到30%以上；
各类专科医院使用基本药物的品种数量和金额占比要求较同级别综合医院下调10%。
回头再来看和基药招标有关的政策，自2015年2月国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发【2015】7号）以来，过去省级招标中老的分类采购方式（按基本药物和二三级医院用药分类）在各省都已经被新的分类采购方式（按非专利药品、专利独家药品、妇儿专科/急抢救/基础输液/常用低价药品、市场短缺药品、精麻/传染病防治免费药品）取代。如今再度强化基药在公立医院的牢固地位，不难看出，有关方面对新形势下的药品集中招标采购的定位，那就是“国家抓紧两头”：
一、 通过国家联采，能够继续扩大带量采购的经济效应，让更多患者用上质优价廉的药品。
二、 通过强化基药地位，通盘考虑生产、定价、招标、流通、配送、使用、报销等各个环节，确保基本药物稳定生产和充足供应，确保基本药物价格降低和质量安全，确保对基层医疗卫生机构实行合理补偿。
2020年，各省新一轮药品带量采购中，首先在采购目录的制定过程中，会将新版国家基药目录纳入已是板上钉钉！追溯基药调整的过程，看似矛盾，但又不矛盾。从之前的放开基层再到今天的强化基药地位，可以看出有关方面思路在调整，即把过评品种价格降下来，实现控费替代。把基药地位提上去，实现供应保障。至于其它品种，存活于否，交给市场，价格竞争，也基本上由市场调节。至于降幅多少个点，市场定！
四、防：“严防死守”监控品种
7月1日，国家卫健委发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，按照目前趋势，各省（浙江、安徽）已经陆续开始下发相关目录，并要求各地级市做好目录的动态调整。2020年，各省药品招标采购，估计给监控目录产品的空间将大大缩短，没进的医院不会冒风险把相关品种纳入，同样已经进去的医院从政策角度也一定会把品种客客气气送出门。在临床方面，医院和医生将会被严控处方辅助用药，特别是高价辅助用药的使用，那么一大批价格昂贵，销售规模巨大的药业将被近转移阵地。
目前，在药品临床使用领域，有正向清单：集中采购目录清单、补充用药清单、常用药清单等；也有相对的“敏感类”清单：重点监控、辅助用药清单等。笔者分析，此举更多的是为今后各省精减药品采购目录作好准备，一旦各医疗机构聚沙成塔，“无临床使用需要”的“用药陌生感”、“政策高压感”形成业内共识，那恐怕比辅助用药、监控目录更加可怕，无实际需求的药，最大的可能将是弃如敝履的结局。
五、同：学习浙江好榜样的医保支付标准
2020年，一旦各省药品带量采购火力全开之时，医保支付标准将如何制定？
在10月9日国务院新闻办公室举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局有关领导在答记者问时，曾经说过这样一段话（略有删减）：
一是国家在医保药品目录准入时，对通过谈判准入的药品，确定的支付标准作为这次“两病”用药医保的支付标准。
二是25个药品通过国家组织的集中招标采购所确定的中选价，作为确定支付标准的依据，但不是一步到位确定为支付标准，有一个三年过渡期，但原则上按照中选价为依据来确定支付标准。
三是除了这两类已经有医保支付标准确定依据的，还有一些没有确定依据的。卫健委国家药管平台里的信息显示，同一通用名下的不同厂家在全国各地价格差距很大。那么我们考虑以各省为单位，按照加权平均的方法，取一个使用量大、全国各地都普遍采取的规格为基本标准，这样可以保持一个价格的合理性。
四是目录中的独家品种，既没有经过谈判准入，也没有经过招采的独家品种，这些品种可能会再进一步研究。这样一来，我们形成了一个由医保谈判准入、招采价格和医保支付组成的价格体系上的完整链条。应该来说，这是我们目前考虑的一个大致的思路。
剔除一、二、四类产品，聚焦点最为关注的是第三类产品，其实这就是浙江医保支付标准的加强版。从2015年起，浙江对线上采购品种就采取了加权计算，动态调整医保标准的方式，通过价格、支付标准的双调整联动，实现价格有效控制。
如果2020年，各省医保支付标准按上述方案调整的话，那么，对药企的考验是，在各省大幅降价的时候，同规格销量大的竞争厂家为了保存市场，大幅降价，直接影响为了维护价格体系少降或不降企业的医保支付标准，最终迫使相关企业纡尊降贵，不得不在医保支付标准和招标价格的双重挤压之下，陷入互相降价的循环。
医药产业的明天很美好，医药实业的今天却很骨感。2020年，通过过评品种联采、省级集中采购、集团采购，进一步开展药品供给侧增量和存量治理。企业维价之路将越来越难。医药人要有接受困难的心态、要有迎战困难的应对，更要有跨越困难的办法！2020年的难，其实就是一个坎，跨越方能重生。此情此景，就像马拉松比赛，谁能咬牙坚持下来，谁就能冲向终点，可能到了2021年甚至2022年，再回头一看，这一切都不算什么。当下最要紧的是，“活着”，比什么都重要。
新闻来源：药智网