【衡道丨干货】消化道常见息肉性病变小结（四）：好发于大肠的息肉（上）
学习古代汉语对于病理诊断也是有帮助的，比如「息」字，除了「休息、停止」的含义外，还有「生长、繁衍」的意思，另外还有「小而不易察觉」的意思。所以「息肉」的含义就是「一小块多长出来的肉」。
息肉是消化道最常见的病变之一，种类繁多，形态多种多样，目前仍缺乏统一的分类标准。
本文将例举消化道常见息肉的种类，介绍每一种息肉的好发部位，以及最重要的临床、内镜和病理表现。
由于文章篇幅较长，分成了五个部分，今天带来第四部分：好发于大肠的息肉（上）的内容，之后小衡再来一一分享，敬请锁定「衡道病理」公众号。
疾病列表
四、好发于大肠的息肉
1、普通型腺瘤（Conventional Adenoma）
部位
最常见于大肠；
胃也可发生；
小肠少见；
临床
40岁之后发病率急剧增加；
高峰年龄60-70岁；
患者通常无明显症状；
直径>2cm、绒毛状和高度异型者癌变率较高；
内镜
多见于直肠和乙状结肠；
有蒂、无蒂或扁平；
病理
基本特征：增殖带上移和无法成熟分化；
腺体的增生主要在隐窝上部和病变表面；
腺瘤基底部可见凋亡（正常位于腔面）；
可见不成熟的杯状细胞核吸收细胞；
固有层可含急慢性炎症和嗜酸性粒细胞；
Ki-67显示整个腺体增生（正常位于基底）；
根据形态分为管状、管状绒毛状和绒毛状；
少数可伴有上皮错位（假浸润)；
少数可伴有粘液错位；
分级
低级别异型增生：
①隐窝结构不复杂；
②隐窝缺乏背靠背、筛孔或出芽排列；
③细胞核拉长、深染；
④细胞核假复层或部分复层；
⑤细胞保持极向；
⑥细胞相对一致，多形性小；
⑦核高度不超过细胞下1/2；
⑧核分裂像活跃，但缺乏非典型分裂像，
高级别异型增生：
①隐窝结构变得复杂；
②隐窝出现背靠背、筛孔或出芽排列；
③细胞核明显的假复层或层复层；
④细胞核高度超过细胞下1/2；
⑤细胞失去极向；
⑥细胞彼此之间具有多形性；
⑦分典型核分裂像；
⑧细胞核在外观上变得更「开放」，可能含有突出的核仁；
⑨细胞的N:C比值增加
其他
胃的腺瘤特征如下：
①最常见是胃的肠型腺瘤；
②好发年龄超过60岁；
③好发于胃壁发生肠化的区域（60%位于远端胃，包括胃角）；
④孤立存在，最大径<2cm；
⑤肿瘤由增生的异型小管组成，并形成息肉，结构类似大肠腺瘤；
⑥肿瘤细胞显示肠型分化，细胞核拉长；
⑦含有多少不等的潘氏细胞和杯状细胞；
⑧周围常伴有广泛化生性萎缩性胃炎；
⑨胃的少见腺瘤类型：小凹型腺瘤、幽门型腺瘤和泌酸腺腺瘤；
图30：结肠普通型腺瘤，低级别，部分腺体呈绒毛状，部分腺体呈管状，细胞增生，排列密集，染色较深；
图31：结肠普通型腺瘤，低级别，腺体增生主要位于表面，缺乏成熟分化，细胞核拉长、深染，基底部可见凋亡现象；
2、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）
部位
最常见于大肠；
临床
好发于中老年人；
约占结肠息肉2%；
患者症状不明显；
缺乏微卫星不稳定性；
内镜
常见于右半结肠；
表面光滑，常有粘液覆盖；
无蒂；
通常较大（>0.5cm）；
病理
隐窝变形、扭曲、扩张或不规则（水平隐窝）；
隐窝上部或下部有突出的锯齿结构；
隐窝基底部常分支，呈靴形（倒T或L形）；
增殖带位置异常，如增殖不对称或缺乏；
核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表多见；
隐窝间固有层减少；
部分上皮缺乏成熟现象；
细胞富含粘液；
隐窝上部细胞核常呈泡状；
细胞核异型性通常较小；
部分病例可合并异型增生；
图32：无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P） ：肠管腺管扩张，轮廓不规则，部分呈锯齿状，靠近基底的腺管呈横向生长；
图33：无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P） 腺管轮廓呈倒T形，部分区域从基底到表面，细胞逐渐发育成熟。
3、传统锯齿状腺瘤（Traditional Serrated Adenoma, TSA）
部位
最常见于大肠；
临床
少见，占结肠息肉1%-2%；
平均年龄60-65岁（>SSA/P）；
女性更常见；
有一定恶性潜能，可进展为癌；
内镜
常见于右半结肠（尤其乙状结肠和直肠）；
单发或多发；
大部分有蒂；
有时可能相当大，呈丝状；
病理
肿瘤整体呈指状或绒毛状突起；
腺管具有明显锯齿状结构；
增殖带上移；
部分病例中可见异常的水平隐窝出芽；
细胞胞浆丰富，呈嗜酸性；
细胞核复层，通常为低级别上皮内瘤变；
杯状细胞数量不等；
固有层常有炎症和淋巴管扩张；
少数情况下，可伴高级别上皮内瘤变或癌；
图34：传统锯齿状腺瘤，肿瘤呈指状或绒毛状，伴明显锯齿状结构（图片来自参考文献2）。
图35：传统锯齿状腺瘤，肿瘤细胞胞浆丰富，呈嗜酸性，细胞核复层，表现为低级别上皮内瘤变（图片来自参考文献2）。
4、锯齿状息肉病（Serrated polyposis,SPS）
定义
锯齿状息肉病是一种病因不明的疾病，以大肠多发锯齿状息肉为特征，与结直肠癌的风险增加有关。
部位
主要累大肠；
不累及食管、胃和小肠；
临床
少见；
大多数患者诊断年龄在50-60岁；
右半结肠息肉以BRAF基因突变多见；
左半结肠息肉以KRAS基因突变为主；
诊断标准见下表；
SPS发展为结直肠癌的风险较高；
25％～70％在诊断同时或随访期间诊断为结直肠癌；
内镜
好发于结肠；
息肉数通常为30-40个；
病理
锯齿状息肉病的表型是异质性的；
可能表现为多种锯齿状病变；
表3：锯齿状息肉病的临床诊断标准。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《Odze and Goldblum surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《胃肠道病理学》第3版
5.《消化道黏膜病理活检解读（第2版)》
6.《刘彤华诊断病理学（第4版)》
7.《阿克曼外科病理学（第10版)》