柴胡桂枝干姜汤详解与痤疮验案分享
《伤寒论》第147条出现的柴胡桂枝干姜汤方证，历来争议颇多，笔者欲从本方证的症状、用药和病机三方面的解析来认识柴胡桂枝干姜汤。
1 症状解析
1.1 已发汗而复下之 伤寒五六日，医用汗下病情不解。从《伤寒论》59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”，60条“下之后，复发汗，……以内外俱虚故也”。可知邪在表汗之为正治，但汗之不解，徒伤津液，复用下法，更伤阳气，终至“内外俱虚”。发汗则表虚，误下则里虚。邪气内传，邪犯少阳，已成变证。
1.2 往来寒热、心烦 “往来寒热”的症状是邪犯少阳半表半里，致枢机不利，气机内郁，阳气枢转与升降出入失常的表现。正邪相争，阴阳转化出现往来寒热。“心烦”在《伤寒论》六经各论均有出现，但当其与往来寒热的少阳特征性症状一起出现时则是邪陷少阳，郁而化火，上热扰心的表现。
1.3 胸胁满微结 “胸胁满微结”指患者自觉胁肋下气塞满闷。胁下为少阳所辖，邪结此处，少阳气机不畅故见胸胁满闷[1]。“微”为稍微，邪结而不甚的意思。“结”不仅有胸胁部位紧张的体征含义，同时也指邪气结聚病理特点。
1.4 小便不利，渴而不呕
少阳病出现小便不利，原因大致可以分为：水饮内停和伤津损阳所致[2]。如《伤寒论》96条有“伤寒五六日，中风、往来寒热……或心下悸，小便不利”，此即为太阳汗下后邪陷水停所致的小便不利。但是汗下所致的小便不利更多的是伤津损阳所致。如《伤寒论》60条“以内外俱虚故也”。邪在表汗法当为正治，但汗之不解，徒伤津液，服用下法，更伤阳气终至阴阳两伤。59条“……小便不利者，亡津液故也。”明确指出亡津小便不利。从本条的已发汗复下之的病理过程可知此为小便不利的病机为津液不足。再者从“渴而不呕”分析，水气内停随其所蓄部位可以产生诸如咳、悸、呕、渴、小便不利等症。上文中96条饮停少阳出现“心下悸、小便不利”，即为水饮上凌心神，下蓄膀胱所致。若其内聚中焦，轻则呕而不渴，如《金匮要略》中“呕家本渴，渴者为欲解，今凡不渴，心下有支饮故也。”《伤寒论》73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。不渴的病机为水饮内停不甚，并未影响津液气化，但饮水则会助邪致呕[3]。如果饮停严重的话，影响到水液代谢则会出现渴欲饮水、饮水即呕等症，往往渴呕并见。如上文73条中治疗水逆证的五苓散。《金匮要略》中“先渴后呕，为水停心下，此属饮家”、“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”即为饮邪较重渴呕并见证治。此条名言“渴而不呕”即是与水饮内停重症的渴呕并见相鉴别。“渴而不呕”提示了本证病机在于津液不足兼有少阳无形气结所致，而非水饮内结。
1.5 但头汗出 “但头汗出”一症见于湿热发黄之茵陈蒿汤证、水热互结之大陷胸汤证、阳微结证、阳明下后余热未尽之栀子豉汤证等[1]。各证的病因病机不同，但“但头汗出”的机理均为热郁或者热结不得外泄，此证之头汗出也不例外。“但头汗出”和“心烦”都是邪热内郁、郁而上浮，内陷之邪欲从上、从外解的表现。
2 用药解析
2.1 柴胡、黄芩 柴胡苦、辛、微寒，少阳主药，驱邪气，散郁火，《神农本草经》言其“推陈出新”的作用，有助少阳气机外透。黄芩苦，寒能清解少阳郁热，共同作用以枢转少阳，解半表半里之邪。
2.2 桂枝、干姜、甘草 仲景运用干姜多用于温中，仅在苓甘五味姜辛汤和小青龙汤中配伍以助温化肺寒停饮之证[2]，而三泻心汤中寒热错杂的痞证均用干姜，唯有治疗水气偏盛的生姜泻心汤却减干姜用生姜，足见仲景用生姜偏于散水，用干姜偏于温中。至于桂枝的作用，与干姜配伍时则温振脾阳结合黄芩交通寒热，以复升降。其作用和黄连汤中胃热脾寒，寒热上下格拒配伍作用一样。甘草与干姜配伍甘草干姜汤用于脾胃阳虚之手足不温，口不渴，烦躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者等证同样佐证了干姜温运中阳的作用。三药辛甘合用，温中扶阳。温因“复下之”导致的中焦脾胃阳虚，兼扶少阳相火。以桂枝、干姜之辛温升散，合黄芩之苦寒降泄，寒温并用，辛开苦降，是中焦气机条畅，升降有序，温运中阳兼条畅气机。
2.3 天花粉、牡蛎 瓜蒌根苦寒清滋清热，治消渴，除心烦胸满，有清滋和去微结的作用，牡蛎有咸寒软坚散结的功效。在《伤寒论》96条方后注：“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，其治疗胸胁痞硬的症状不仅有因精神和紧张等因素导致胸胁部位硬满紧张或者局部跳动或搏动感。也用于治疗由于肝、脾病变导致的胸胁部位硬块，甚至包括甲状腺肿大、腋下、腹部和腹股沟等处的淋巴结肿大[4]。牡蛎还具有清热止渴除烦除的作用，与茯苓、白术所主因脾虚不化，水饮内停所致小便不利口渴不同。经方对于火热津伤饮滞夹杂之侯的热郁伤阴或者下焦湿热兼有阴伤者多用牡蛎配伍瓜蒌根，如瓜蒌牡蛎散、瓜蒌瞿麦丸、牡蛎泽泻散等。
3 病机解析 综合上述症状和用药的解析，本方证的病机正如《伤寒论》下之后，复发汗则“亡津液故也”。；“以内外俱虚故也”；“脉沉微干姜附子汤主之”。邪在表法当汗之，但汗之不解，徒伤津液，复用下法，更伤里阳终至阴阳两伤。本方证太阳病汗下误治，邪陷少阳，枢机不利，故往来寒热；邪热结于胸胁部位，表现为胸胁满微结，少阳热郁故心烦，郁热欲外解，故从头汗而出；由于津伤阳损，兼有气化不利，故而小便不利，渴而不呕。总的来讲就是太阳汗下误治，邪陷少阳兼有阴阳两虚、头汗、小便不利的少阳坏证。
4 柴胡桂枝干姜汤验案分享 关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道；“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”临床运用该方，应当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有升达肝木的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而可减轻黄芩用量；口苦重者，则加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
病案举例1 金某，女，63岁。2010年2月26日初诊。患者觉口苦口干数月余，曾服用清热类中药十余剂效果不显，半月前因过食油腻，更觉口苦口渴，兼见四肢乏力，双足踝冷，不欲纳食，稍多食就觉腹胀难消化，大便偏干，小便正常。舌淡、尖红、苔白腻，脉弦细。证属胆热肝郁，脾虚湿盛。柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡、生白芍、丹皮、天花粉、牡蛎、茯苓各12g，黄芩、桂枝各8g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g，干姜、生甘草各5g。3剂后，口已不渴不苦，大便正常，唯稍有腹胀，故予柴胡、桂枝、干姜各8g，黄芩、生白芍各4g，生甘草5g，茯苓12g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g。又进3剂后，诸症均除。
按：本例患者虚火上炎之证明显，但平素脾虚，故只服清热之品，则久治不愈。笔者抓住口苦腹胀为主证，辨其为胆热脾寒，投以柴胡桂枝干姜汤，药证合拍，故取速效。虚火可以速降，然而脾虚不可能骤愈，故予数剂调养脾胃而愈。
病案举例2——柴胡桂枝干姜汤治疗女性痤疮临床观察； 近年来痤疮患者日益增多。临床上皮肤科门诊就诊的痤疮患者多为青少年，其中女性占大多数。目前临床常常使用以枇杷清肺饮加减治疗，或以大量清热解毒药物，疗效不尽如人意。2009年起采用基本方柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮患者110例，疗效较前满意，试分析如下。 150例患者按就诊顺序随机分为两组，治疗组110例，年龄17～36岁，平均22.6±3.93岁；病程1周～14年，平均3.5±3.16年；1度57例，2度40例，3度9例，4度4例。对照组40例，年龄17～37岁，平均21.8±3.91岁；病程1周～13年，平均3.8±3.37年；1度22例，2度14例，3度3例，4度1例。两组病例各项指标均有可比性（P>0.05）。
诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则》拟订：①多见于青春期，好发于颜面、上胸部、背部等皮脂分泌较多处，对称分布。②皮疹表现可见多种损害，有粉刺、毛囊性丘疹、脓疙、囊肿或脓肿、结节，可呈慢性经过。治疗及观察方法：治疗组柴胡桂枝干姜汤加味。基本方：柴胡12g，桂枝10g，干姜6g，黄芩10g，生甘草6g，天花粉15g，生牡蛎15g。
加减：①色鲜红、肿硬、有脓头，属于阳疮加清热解毒药的药量如金银花、连翘、黄连；②色暗不红，属于阴疮加用温阳散寒的药，如麻黄、附子、细辛、吴茱萸等；
③体虚可加生黄芪、党参等益气托毒等药物。日1剂，水煎20分钟2次，取药汁，400ml分两次早晚服。对照组异维A酸胶囊口服，10mg/次，3次/日，饭后服。4周1个疗程，治疗期间禁用其他治疗同类病症的药物及方法。
疗效判断标准：①临床痊愈：皮损全部消退，仅留有色素沉着，无新疹发生；②显效：皮损消退70%以上，新起皮疹少于5个；③有效：皮损消退30%～69%以上，新起皮疹少于10个；④无效：皮损消退29%以下或无明显变化及加重者。 结果治疗组临床痊愈率57.3%，总有效率91.8%；对照组临床痊愈率22.5%，总有效率75%；经X2检验差异有显着性（P<0.01）。两组疗效比较，见表1。
讨论： 痤疮的病机是火郁于内，发散不出来，痤疮就是郁火通过皮肤欲向外发散而形成的。火的来源：①青春发育期内分泌的变化，表现为肝火旺；②过食肥甘厚味；③情志不舒，郁而化火。
火是如何郁住的：①贪凉：比如身热汗出后洗凉水澡、吹空调、吃冷饮；②压力大，情志不舒。得痤疮的主要是两种人，一种是青少年，一种是中年妇女。前者占比例最大。两者病机相同，但病因不同，后者往往是肝郁化火。治法：火郁发之。方解：药用柴胡、桂枝发散郁热，黄芩清肺热、生甘草清热解毒消肿，天花粉消肿排脓，生牡蛎软坚散结兼平肝，干姜温脾胃既可助发散又可反佐苦寒药。开始服药的时候，脸上原有的痤疮很快就见好了，但有些患者还会有许多新的痤疮冒出来，原因是患者皮肤下原来就有一些没有长出来的痤疮，服了发散的中药以后，这些痤疮就被发了出来，这是一种好现象，这就是所谓的排病反应。这种痤疮发出来的快，好的也快。有可能出现这种“越治越厉害”的现象，要事先告诉患者，否则患者会认为你治疗不当而放弃治疗。治疗的预后：用上法治好以后，患者在日常生活中也应注意时刻调整自己，如保证充足的睡眠时间，保持轻松的心情，调整饮食结构，避免高热量、高脂肪、高蛋白食物以及合理使用化妆品等。只要患者注意避免上述致病的原因，这样才能够进一步提高疗效，减少痤疮的复发率。痤疮治疗中最常见的用药就是过用苦寒药物。一般认为痤疮就是有热、就是上火，所以治疗就大量采用清热解毒、泄热通下、凉血养血的药，导致火更被寒凉所郁。虽然服药时，症状有所减轻，但一停药就马上复发。
是因为服了苦寒药，只是把症状抑制住了，病并没有治好。后遗症就是因为服用大量的苦寒药，损伤了脾胃，反而使痤疮更加厉害。