精彩病例丨CDQI实践出真知第二十八期：房颤合并急性冠脉综合征治疗一例
*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢 病例提供医生 杨扬 首都医科大学附属北京安贞医院 指导专家 冯莉 首都医科大学附属北京安贞医院
11月1日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From Cases to Best Resolutions》线上查房课程第二十八期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤合并急性冠脉综合征治疗一例。
病史资料
患者男性，71岁。
【主诉】间断胸痛1年，加重8月，伴晕厥1月余入院
【现病史】患者1年来间断于活动后出现胸痛、咽痛，休息后可缓解。8月前患者休息时出现心前区压榨样疼痛，放射至咽部及左臂，于外院2次行CAG+PCI术，术中分别于左主干、前降支、回旋支、右冠各植入支架1枚，在院期间间断出现胸痛、咽痛，伴心悸，发作时心电图示房颤。1月余前患者发作心悸、胸痛，自测心率120次/分，后突发晕厥，数秒后转醒，无二便失禁，答可切题。数日后再发晕厥1次，性质同前，于我院行CAG术见前降支原支架内及D2开口90%狭窄，均行球囊扩张术。此后患者仍间断出现心悸、胸痛，晕厥较前逐渐频繁。患者自述胸痛伴心悸发作时常同时口服索他洛尔+美托洛尔，入院当日至入院时共晕厥4次（未提供发作时心电图）。
【既往史】高血压病史20余年，最高达200/105mmHg，规律口服药物治疗，平素血压140/85mmHg。糖尿病病史30年，规律口服降糖药物及胰岛素，血糖控制可。高脂血症病史1年。否认药物、食物过敏。
【个人史】吸烟史50年，20-40支/天，已戒烟8月。父母已故，1姐1弟1妹体健，1妹已故。
【家族史】否认家族遗传病史。
【入院查体】T 36.2℃, P 48次/分, R 14次/分, Bp 137/64mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率48/分, 心律齐。腹软, 无压痛, 肝脾未触及，肠鸣音正常, 4次/分。双下肢无水肿。
【辅助检查】入院时（2021.08.20）心电图：窦性心律（图1）
图1 入院时心电图
超声心动图：
LA 41mm，RA 38mm，LVEDD 47mm，LVEF 59%。
经食道超声心动图：双房及心耳内未见确切血栓回声
胸部CT平扫：双肺散在肺气囊，双下肺胸膜增厚。动脉硬化性改变。
化验：
血、尿、便常规：未见明显异常
生化：ALT 10U/L，AST 8U/L，Cr 96.2umol/L，eGFR 69.3ml/min/1.73m2，K+ 4.98mmol/L，Glu:12.29mmol/L，TG：1.83mmol/L。
甲状腺功能：T3 0.84nmol/L。
动脉血气：cLac 3.9mmol/%， FO2Hb 92.7%，PO2 74mmHg。
【入院诊断】
阵发性心房颤动（非瓣膜性且出血高危）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入术后
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
高脂血症
诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程；
2.多次心悸伴胸痛发作时行心电图示房颤，CHA2DS2-VASc=4分, HASBLED=2分，经优化药物治疗，仍有心悸、胸痛症状间断发作；
3.既往史：冠心病 不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入术后、高血压病、2型糖尿病、高脂血症；
4.体检：心率48次/分，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿；
5.辅助检查：入院时心电图示窦律。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.阵发性心房颤动：患者间断胸痛伴心悸1年，期间捕获的心电图表现为RR间期不等，规律有序的P波消失，代之以节律不整、振幅不等的f波，提示房颤，均符合房颤诊断。此外，患者心悸呈阵发性，持续时间小于7天即可自行或药物转复窦律，因此阵发性房颤的诊断明确。
2. 冠心病 不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入术后、高血压病、2型糖尿病、高脂血症：根据既往病史诊断成立。
（二）鉴别诊断
1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率250-350次/分钟，常见的房扑多为2:1传导。心房扑动呈1:1下传时可使心室率快达250次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。
2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为150～200次/分。P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。
3.室早、室速：房颤伴室内差异性传导时可见到单个或连续宽大畸形QRS波，此时需要与室早、室速相鉴别。房颤伴差传与后者区别如下（1）心室率一般不规则，心室率极快时才基本规则，而后者基本规则。（2）前者QRS时限易变性大，相对较短；而后者QRS时限可大于0.14秒，易变性小。（3）前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇。（4）前者无室性融合波而后者有。（5）v1-v6导联QRS波方向一致，则高度提示室性心动过速。
三、治疗计划
1. 药物治疗：利伐沙班 15mg qd抗凝，硫酸氢氯比格雷 75mg qd抗血小板，苯磺酸氨氯地平片 5mg qd降压，氯沙坦钾片50mg qd抑制心肌重塑、降压，琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd抗心律失常，单硝酸异山梨酯 20mg Tid扩冠，阿托伐他汀20mg qn，依折麦布10mg qd控制血脂，盐酸二甲双胍1g Bid、阿卡波糖片 150mg Tid、甘精胰岛素注射液 22IU qn降糖，雷贝拉唑 20mg qd保护黏膜。
2. 排除手术禁忌，拟择期行房颤射频消融。
【治疗经过】
患者入院后规范冠心病、房颤药物治疗，予利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd二联抗栓，胺碘酮0.2g qd抗心律失常及降压、降糖、降脂稳定斑块、扩冠、控制心室率等对症药物治疗。患者仍间断发作房颤，心室率达110次/分左右，并伴发剧烈胸痛、咽痛，放射至左前臂，予硝酸酯类药物、胺碘酮持续泵入控制心律失常及扩冠，症状可好转。完善辅助检查后未见射频消融术禁忌证，于2021.8.24局麻下行电生理检查+房颤射频消融术，术前心电监护示窦律，血压波动于200/110mmHg，予以缓慢静滴硝酸甘油降压，将血压控制在160/100mmHg左右。行双侧CPVA消融，消融术中出现阵发性房颤，单导管验证双侧PVI。再行CTI消融，起搏标测验证CTI达到双向传导阻滞。最后重复刺激200ms刺激未诱发任何心律失常。
房颤射频消融靶点图（图2）
术后心电图：窦性心律。
图3 术后心电图
【出院诊断】
阵发性心房颤动（非瓣膜性且出血高危）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入术后
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
高脂血症
【出院建议】
1.减重，低盐低脂糖尿病饮食，控制入量，戒酒。
2.按时服药：
（1）利伐沙班 15mg qd 3个月；注意有无出血，如黑便、血尿等。
（2）硫酸氢氯比格雷 75mg qd，注意有无黑便、血尿、皮肤淤斑等，长期口服。
（3）胺碘酮 200mg qd 服用2个月；定期复查肝肾功能、甲功，半年复查胸片。
（4）苯磺酸氨氯地平片 5mg qd，注意监测血压。
（5）阿托伐他汀20mg qn，依折麦布10mg qd，长期服用；
（6）雷贝拉唑 20mg qd，服用1个月。
（7）单硝酸异山梨酯 20mg Tid。
（8）盐酸二甲双胍1g Bid、阿卡波糖片 150mg Tid、甘精胰岛素注射液 22IU qn，注意监测血糖。
（9）氯沙坦钾片100mg qd，注意监测血压、血钾。
3.定期复查超声心动图、Holter评估心功能、心律情况。
4.必要时心外科门诊随诊，评估搭桥指征。
【随访】
1.患者出院后恢复良好，偶有活动后胸闷，未再发胸痛、心悸等不适。静息心率60-70次/分，活动后可达80次/分左右，无胸痛症状。
2.心电图示窦性心律。
专家讨论
山东大学齐鲁医院张薇主任：该患者基础冠脉病变较重，房颤与心肌缺血互为因果，相互加重，应及时处理，避免恶性循环。
北京大学人民医院段江波主任：对于有适应证的房颤合并ACS患者，应在经验丰富的消融中心进行射频消融术以获得并维持窦性心律。同时房颤患者的综合管理，包括危险因素的控制，情绪的管理等同样重要。结合该患者，目前已行房颤射频消融术并获得窦性心律，后期可考虑于心外科评估搭桥指征，处理冠脉问题。
山东省立医院宋尚明主任：该患者经药物规范治疗，仍间断出现心悸伴胸痛症状，考虑症状多与房颤相关，单纯药物治疗恐难以缓解症状，经过个体化考量后，对该患者进行了房颤射频消融，并且获得了相对较好的临床疗效。
郑州市第七人民医院赵育洁主任：该患者合并多种危险因素及心血管疾病，又出现阵发性房颤，抗栓策略需要在指南基础上进行个体化决策。
首都医科大学附属北京安贞医院马长生主任：该患者虽然有不稳定心绞痛表现，但患者每次症状发作心电图检查都提示房颤，考虑心绞痛是由于快速心室率导致的心肌耗氧量增加，供需失衡所致，本质上属于劳累性心绞痛，应归为稳定型心绞痛。而对于冠脉情况不稳定的患者，房颤发作诱发胸痛，及时的RFCA仍可以减轻患者痛苦，有望获得良好预后。另外，冠脉反复狭窄的患者可能与其生活方式不无相关，如肥胖，戒烟时间短，降脂不达标等考虑都与此有关。因此做好房颤综合管理，是能使此类患者最大获益的重要方式。
点评总结
在合适的房颤合并冠脉疾病患者中应考虑导管消融，以改善症状，提高生存率。同时房颤患者的综合管理，包括改善生活方式、优化药物治疗，以及后期的密切随访，同等重要。根据患者情况变化，制定合适的治疗方案。对于合并多种危险因素的房颤患者，加强综合管理，严格控制危险因素及合并症有助于预防房颤复发并减少CVD风险。