用药盲区多，奇恒难揆度
学生：茯苓的利水功能具有双重性吗？
耕铭：中医认为它能利水渗湿，西医讲它利尿，又可以促进小肠对水的重吸收。我个人认为，该利则利，该不利则不利，这取决于人体自身的稳态平衡。
具体到作用靶向的双重性，只要水液代谢障碍就可以考虑功能和能量的问题，当然不只是三阴，三阳其实也可以，诸如五苓散、苓桂剂、小青龙汤等。同时，水肿也不单单是细胞水肿，细胞间质也可以出现水肿，也就是所谓的焦膜病变。这种病变大多时间较长，用药方面考虑血、气、水同调，不可太过轻柔，同时要分三焦具体论治，这样靶点更明确。诸如《伤寒论》中的大陷胸汤、半夏泻心汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，我们要尝试从病理次第上做区分。三焦膀胱者，腠理毫毛其所应，疏导三焦之药，切不可少，这才是整体论治。
譬如针对早期脑疝，有3味药必不可少：桂枝扮演“通使之官”的角色，半夏负责“否极泰来”，茯苓则借势“捣龙入海”。用药时一两按照10～30g来算，否则无法彰显中医治疗急症的优势，更谈不上疗效。倘若“龙阳”不够则需考虑茯苓-附子法，伴有明显血压升高、脉搏变缓、意识低迷、头痛剧烈、潮式呼吸（出入废、升降息）则应效仿《千金》还魂汤，首选并重用生麻黄（麻、桂比例与表郁的辩证关系宜与之前于太阳中篇所讲法式互参）以腾消表分水瘀闭阻而启神开窍，伴有三焦腑气不通者酌情选用甘遂剂、大黄剂之类以佐通脏气，阴阳之气互相接续，升降出入则得安泰。因颅内压增高导致患者频繁、剧烈呕吐，故给药方式宜浓煎汤药导引式灌肠或鼻饲，同时配以醒脑开窍法，按顺序针刺劳宫、合谷大叉刺、内关透外关、百会放血、人中、阳陵泉透阴陵泉、三阴交、太溪透昆仑、涌泉，三阴交务必施以高强度刺激，借助穴位的双重效应化补益肝肾为去菀陈莝之功。形态结构上思考受限时，大家不如回归原始象思维去寻找能量上的暗示，这也就是中医所讲的“揆度奇恒”。
学生：书上说一些肾瘀血的患者可以出现少尿、血尿、蛋白尿，所以治疗慢性肾炎的时候可以考虑活血化瘀的思路吧，桂枝、茯苓、桃仁必不可少，附子用量这么大不会出问题吗？
耕铭：广安门医院的仝小林教授在治疗肾病的过程中尤为喜用抵当汤与真武汤的合方。至于量效问题，用量不同，它们的作用靶向截然不同，病位、病性是基础考虑，而量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙，是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾，即便有时方子考虑得很到位，但如果药量不够，达不到起沉疴的效果，是没有任何意义的。
大家课后也可以统计一下我的医案，绝大多数处方中茯苓用量最大，这绝非偶然。