结直肠术后吻合口出血的预防与诊治探讨

作者：李干斌, 韩加刚, 王振军

文章来源：中华胃肠外科杂志,2020,23 (12)

摘  要

吻合口出血是结直肠术后比较常见的并发症，主要表现为术后患者持续或间断性血便。吻合口出血的危险因素主要包括手术操作不规范、手术方式（如腹腔镜下吻合）、肿瘤与肛缘的距离较近、结直肠良性疾病、结直肠术后吻合口漏或严重盆腹腔感染以及患者自身状况不佳等。规范化的手术操作和术中内镜检查等措施可以预防吻合口出血。吻合口出血大多为自限性疾病，通过补液、输血以及内镜治疗等保守治疗可以治愈，但对于严重的、危及到患者生命的吻合口出血，应果断采取手术治疗。

吻合口出血是结直肠术后较常见的并发症，临床上主要表现为术后反复排鲜红或暗红色血便，有时可伴有里急后重等直肠刺激症状，大量的出血引起血流动力学紊乱时，可出现心动过速、血压降低、血红蛋白水平下降甚至尿量减少等表现，若腹腔内大量出血还会引起腹部膨隆。

文献报道，吻合口出血的发病率在0.5%~9.6%之间。出血通常发生于术后4 h至9 d，多见于术后24 h内。危及生命的术后吻合口出血较为罕见，发生率为0.5%。大多数出血为自限性疾病，通过补液、输血、应用止血药物等保守治疗可自愈。严重的吻合口出血会增加患者的生命危险，需要急诊干预乃至手术探查止血。为提高对吻合口出血的认识，降低出血的发生，本文将从吻合口出血的危险因素、预防措施以及治疗手段等3个方面进行阐述。

一、吻合口出血的危险因素

1．手术操作不规范：

切割闭合器以及吻合器等手术器械的迅速发展和普遍应用，使低位、甚至是超低位直肠癌保肛手术成为治疗的首选，而手术器械相关并发症也随之增多。这与术者对吻合器和切割闭合器的使用方法不熟练以及使用技巧不当有关，包括以下几个方面。（1）使用吻合器后，持钉时间过短（如圆形吻合器<30 s），黏膜下小血管塑形差。（2）未将吻合器一次性激发到底而导致闭合不严，引起渗血。（3）吻合时压榨程度不足，缝合钉没有完全形成'B'字形，切缘未起到钉合压迫止血的作用。（4）如果在裸化肠管时对脂肪垂以及肠系膜组织处理不彻底，吻合器闭合后较大血管进入吻合口会导致吻合口出血；因此要求，裸化肠管时，除了要保证吻合口充足血供，也要预防吻合口出血。（5）术中近端肠系膜游离不充分，使得吻合口张力过大，术后黏膜撕裂容易造成吻合口出血。

笔者认为，如采用吻合器端侧吻合，一侧系膜游离至钉砧头的边缘即可，另一侧吻合器钉杆由对系膜侧穿出；如采用吻合器端端吻合，直肠远端钉杆穿出处边缘尽可能将系膜游离彻底，并避免将系膜或脂肪钉合在内；如采用侧侧吻合，侧吻合处肠管尽可能位于对系膜侧。另外笔者认为，随着吻合器的使用，仅依赖于器械缝合，吻合口出血的概率要大于手工缝合。因此上述器械吻合完毕，尽可能采用棉球或小纱布擦拭吻合口检查是否出血，如条件许可，尽可能全层加固缝合处理。

2．肿瘤距肛缘距离：

研究发现，肿瘤与肛缘的距离是吻合口出血的一个独立危险因素，肿瘤距肛缘越近，发生吻合口出血的概率就越大。这可能与低位肿瘤吻合时吻合口的位置较低，更加靠近血供丰富的肛门内括约肌有关。Ma等的研究结果表明，肿瘤与肛缘距离<7 cm的173例患者中，有16例（9.2%）发生了吻合口出血，明显高于肿瘤与肛缘距离>7 cm的患者（P=0.015）。王延召等分析418例确诊为直肠癌并行低位前切除术的患者资料发现，肿瘤距肛缘<6 cm的患者术后吻合口出血发生率明显高于≥6 cm者（P=0.03）。笔者认为，吻合口位置较高便于加固缝合，吻合口距离肛缘较近难以缝合，有可能与吻合口出血有一定关系。

3．手术方式：

包括开腹手术与腹腔镜手术，关于这两种手术方式与吻合口出血的关系，目前存在较大的争议。绝大多数研究者认为，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的优势主要是术中出血量少、手术切口小、术后恢复快、平均住院时间短等，但术后吻合口出血的风险并未降低。有学者甚至认为，腹腔镜手术更容易发生吻合口出血。因为腹腔镜手术术野较局限，立体空间感相对缺乏，在器官解剖关系复杂的条件下，对手术操作者的理论和技术要求更高。如果术者对于腹腔镜下吻合器的使用不熟练，吻合时荷包缝合不完全，使黏膜层或浆肌层未被有效钉合，则会导致结直肠术后吻合口出血的风险增加。尽管结直肠手术方式与吻合口出血的关系存在较大的争议，笔者认为，相对于开腹手术中器械吻合后容易加固缝合吻合口相比，腹腔镜手术多仅依赖器械吻合，如果提高手术技术、全层加固缝合吻合口，可能会进一步降低患者出血概率。另外，随着微创外科的迅速发展，特别是荧光显微镜和4K腹腔镜技术的临床应用，对于吻合口血供的判断以及术区血管断端的止血越来越精准，腹腔镜手术是一种安全且有效的首选手术方式。

4．结直肠疾病的良恶性：

研究发现，与恶性肿瘤相比，结直肠良性疾病切除术后吻合口出血的比例更高，这可能与这两种疾病的手术治疗方式有关。恶性肿瘤的治疗需要切除肠系膜下动脉以期达到无瘤原则和最佳的预后，吻合口的血供主要来自直肠的一些边缘动脉，出血的风险也相对较小；而结直肠良性疾病需要保证断端充足的血供，同时避免血管和神经的损伤。