说疾解病：眩与晕

头晕和眩晕是临床最常见的症状之一，是临床门诊普通人群就医的前10位主要原因，由于对头晕及眩晕的定义和理解不同，大量头晕及眩晕患者未能得到规范的诊断和治疗。本文介绍眩、晕及眩晕相关的中西医相关知识。

一、中医学对眩晕的认识

1、眩与晕的文字学考证

（1）眩

“眩”字由“目”加“玄”构成，“玄”字在甲骨文和钟鼎文里就象两个绳子相对一撮而形成的形状。《道德经》说：“玄而又玄，谓之众妙之门”玄在这是指转，引申为转变。《说文解字》注解“玄”为“幽远也。黑而有赤色者为玄，象幽而入覆之也。”《說文解字注》“纔（cai，悬索）既微黑，又染則更黑，而赤尚隐隐可見也，故曰黑而有赤色，至七入则赤不见矣。”许慎和段玉裁解释“玄”为从微黑向黑色转变过程，也就是变化的意思。

“眩”字古意有三，一是指看。西汉刘向编订的《战国策·燕策三》：“左右既前斩荆轲，秦王目眩良久。”二是指眼花。春秋末期左丘明所撰《国语·周语下》有“若听乐而震，观美而眩，患莫甚焉。”的记载，战国末期至西汉间的《中庸》也有“尊贤则不惑……敬大臣则不眩。”的记载，《说文解字》注解“眩”为“目无常主也。”东汉末年刘熙《释名》“悬也。目視动乱，如悬物遙遙然不定也。”的记载。三是指迷惑。成书于战国或两汉之间的《尔雅·释言》“眩，惑也。”三国时期魏国张揖撰写的《广雅》解释为“眩，乱也。”

（2）晕

《说文解字》注解“晕”为“日月气也。”《史記·天官书》“兩軍相當，日暈。”《釋名》“暈，捲也。氣在外捲結之也，日月俱然。”《正韻》“日旁氣也。”《說文解字注》“日光氣謂日光捲結之氣。……氣在外捲結之也，日月皆然。”由此可见，在古代“晕”字本意并非疾病，而是指日月周围出现的一种天文现象。

（3）眩晕

“眩晕”病名首见于南宋淳熙元年（1174年）陈无择所著《三因极一病证方论》，该书卷七记载“夫寒者……多使挛急疼痛，昏不知人，挟风则眩晕。”南宋宝祐元年（1253年），严用和在《济生方·眩晕门》也说“所谓眩晕者……六淫外感，七情内伤，皆能导致。”其后医家多以“眩晕”作为病名。

2、传统中医学对眩晕的认识简史

（1）眩晕的概念

《黄帝内经》有眩冒、掉眩、目眩等病名，但未给出确切含义。宋代严用和《济生方·眩晕门》对眩晕的概念给予了较明确的论述“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”，“目眩运转，如在舟车之上。”

《尚书·说命篇上》：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”孔颖达疏注：“瞑眩者，令人愤闷之意也。”，即服药后出现恶心、头眩、胸闷等反应者称之为“瞑眩”。这是关于药物性眩晕的最早记载。

（2）眩晕的病因

《黄帝内经》对眩晕的记载较多，但分散在《素问》及《灵枢》多篇中，总的来说认为眩晕属虚证，病因有禀赋不足，外邪袭脑；髓海不足，不能上充于脑；肝失疏泄、气机逆乱也可引发眩晕。《内经》提出的因虚致眩学说和因风致眩学说对后世医家影响极大。汉代张仲景《伤寒杂病论》全书涉及眩晕的条文共有9篇17条，虽未对眩晕进行专门论述，但多处对眩晕证治进行了阐述，所创立的茯苓桂枝白术甘草汤、小半夏加茯苓汤启发后世朱丹溪等医家提出因水痰饮致眩学说，《伤寒论》对少阳病、阳明病伴随眩晕的论述，是刘完素、张三锡、王肯堂等医家提出因火致眩学说的肇始。

《内经》和张仲景以后众多医家对眩晕病因的论述，基本上是对上述因虚致眩、因风致眩、因水痰饮致眩和因火致眩学说的解释与发挥，但也有一些医家提出新的观点。如宋代成无己在《伤寒明理论》中指出伤寒头眩与眩冒是因发汗吐下后导致阳虚所致，金元四大家之一的李东垣提出“眩晕生于血虚”的观点，对“因虚致眩”学说作了较深入的发挥。明代杨仁斋、虞抟、李中梓和中提出因瘀致眩学说，张景岳认为妇女产后血晕主要是气虚，但血奎痰盛也可引起，清代周构元在《温证指归》则从温病学理论阐述了眩晕发病的基本病机。这些论述极大地丰富了中医学关于眩晕的理论和治疗方法。

（3）眩晕的病位

《黄帝内经》对眩晕病变部位的观点主要基于中医脏腑学说和病因病机理论，认为与肝、肾、心等脏器有关，历代医家多从《内经》之说，从肝、脾、肾论治眩晕。值得关注的是，《内经》最早提出眩晕与脑有关，如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼……故邪中于项……则随眼系以入于脑。入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”

（4）眩晕的诊断

眩晕往往是中风的先兆症状之一，金元及明代时期的朱丹溪、虞抟、张景岳已经认识到眩晕常常是中风发病的先兆。张景岳提出普通眩晕与中风的鉴别诊断问题，“头眩有大小之异，总头眩也……至于中年之外，多见眩仆卒倒等证，亦人所常有之事。但忽运忽止者，人皆谓之头运眼花，卒倒而不醒者，人必谓之中风中痰。”

（5）眩晕的治疗

《黄帝内经》对眩晕的治疗主要是依靠针灸，《灵枢·口问》“上气不足……目眩头倾，补足外踩下留之。”。《灵枢·五邪》“邪在肾……时眩，取之涌泉、昆仑。……邪在心……时眩仆，视有余不足而调其输也。”《伤寒杂病论》治疗眩晕相关的方剂有小柴胡汤、大承气汤、真武汤、苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等10首，多数至今仍在临床应用。张仲景治疗眩晕除药物外，还针药并用，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》也有“太阳与少阳并病……或眩冒……当刺大椎第一间、肺俞、肝俞”。

《内经》和张仲景以后众多医家根据自己对眩晕病因病机的认识和观点，提出了许多治疗的方法和处方，明代龚廷贤在《寿世保元》记载的半夏白术汤、补中益气汤、清离滋坎汤、十全大补汤等，《景岳全书·妇人规》以失笑散治疗妇女产后血晕，王清任《医林改错》用通窍活血汤治疗昏晕，这些方剂至今仍是中医临床治疗眩晕最常用的方剂。

二、现代中医学对眩晕的认识

（1）概念

眩是指视物昏花或眼前发黑，晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证，目眩是指眼花或眼前发黑，头晕是指感觉自身或外界景物旋转。头晕与目眩常同时发生，故统称为眩晕。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。

（2）病因病机

（3）临床表现及治疗

三、现代医学对眩晕的认识

1、眩晕的概念

眩晕来自拉丁语，在英文中的对应词汇为vertigo，vertere 表示“旋转”，后缀 igo 表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。中华医学会全科医学分会《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019版)》的定义眩晕是指在没有自身运动时的自身运动感觉，或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。

上述定义的眩晕涵盖虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动等其他虚假感觉（非旋转性眩晕）。同时，该指南还对眩晕和头晕进行了明确区分，头晕（dizziness）是指非眩晕性头晕，是空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。指南特别指出头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。

2、流行病学

眩晕患病率大约为20～30%，年患病率5%，年发病率1.4%。其中周围性头晕/眩晕占50～70%，预后常常较好；中枢性头晕/眩晕占20～30%，预后较差，严重时危及生命。中国武警总医院眩晕病研究所2011～2015年住院眩晕患者3920例，其中周围性眩晕2852例，占72.7%；前庭中枢性眩晕531例，占13.6%；其他眩晕261例，占6.7%。

3、病因及分类

按解剖部位结合疾病性质，头晕/眩晕可分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性、前庭中枢性）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）两大类。临床常以脑干前庭神经核为界将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统，与其对应的头晕/眩晕分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。

4、眩晕的诊断

作为一种常见临床症状，头晕/眩晕的病因复杂，病史询问可使70～80%的患者明确诊断方向，病因学诊断则需要各相关学科的知识积累。

5、眩晕的治疗

（1）药物治疗：眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现患者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮类等。急性期症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。

① 前庭抑制剂：如抗组胺类、苯二氮类或抗胆碱能类等药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用<72小时。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。

② 糖皮质激素：前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病发作。

③ 对症支持治疗：急性发作，持续时间较长且伴有严重恶心呕吐的眩晕患者，应予止吐剂等药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；补液支持治疗。

④ 改善微循环药物：突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂等药物。

⑤ 其他治疗：脑梗死应溶栓或抗栓治疗，频发前庭性偏头痛（VM）可服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。

（2）手术治疗：

① 对良性阵发性位置性眩晕应采用手法复位，根据不同半规管类型选择相应的复位方法。

② 对规范药物治疗无效的中耳炎、听神经瘤、乳突炎或梅尼埃病、大量小脑出血、脑干小脑占位性疾病和极少数难治性眩晕可考虑手术治疗。

（3）前庭康复训练

对持续性姿势性感知性头晕（PPPD）需要康复训练、药物治疗及心理干预。对各种原因造成的前庭功能低下的慢性头晕/眩晕患者，前庭康复训练可能使其受益，前庭康复训练也可用于前庭神经炎、梅尼埃病稳定期、突发性聋伴眩晕患者的辅助治疗。