洲说取栓 | 取栓术中出血原因及对策

浩瀚如烟文献中为君甄选沧海一粟

常在河边走，难免不湿鞋。取栓手术多了，总会遇见出血。取栓术后的出血或出血转化是术后常见且严重的并发症，国内术后出血的发生率在10%-20%不等（详见本公众号往期文章：那些年，我们取的栓为什么出血了 文末附有链接）。

术中出血概率较术后要低得多，5大取栓RCT试验中，随机接受血管内治疗的634名患者中有10例(1.6%)发生穿孔：EXTEND IA 1例，MR CLEAN 2例，ESCAPE 1例，REVASCAT 5例，SWIFT PRIME 1例。

一旦发生术中，对术者是严重的打击对患者也是严峻的考验。本期袁正洲博士的”洲说取栓“在浩瀚文献中为君甄选沧海一粟，节选国际术中出血并发症文献，共勉之。

患者资料

2012年3月至2016年3月，本研究来自9个卒中中心的1599名患者接受了使用可回收支架取栓。两个中心报告没有发生血管穿孔，七个中心报告（每个中心平均有两例穿孔）。支架取栓术中血管穿孔的发生率为1.0%(16/1599)。各中心取栓总例数与血管穿孔例数呈弱正相关(R=0.088)。

术中出血及其抢救措施

16例取栓病例的技术细节、抢救措施、预后汇总于表。16例术中穿孔有10例发生在远端：大脑中动脉(MCA)M2/3(n=8)、大脑前动脉A2(n=1)、大脑后动脉P2/3(n=1)。在意识到穿孔之前，支架取回器通过次数的中位数为1。一旦穿孔发生，7例(44%)患者在没有任何额外的血管内抢救操作或额外的取栓尝试下中止了手术。8例行血管内抢救措施，包括球囊压迫止血(n=7)或球囊指引导管阻断血流(n=1)。在1例(患者3)中，造影剂渗出自行消退，继续进行取栓术。术后6例(38%)TICI为0，6例(38%)TICI 2a，4例(25%)TICI 2b/3再通。

部分患者信息（点击可看大图）

术中出血预后

8例（50%）在取栓术后24h内发生神经功能恶化。其中，6例院内死亡，1例预后不良，1例在3月后获得良好预后。在住院期间，死亡率为56%（9/16）. 术后3个月总死亡率为63%(10/16例)。术后3个月良好功能预后4例(25%)。

处理案例一

这是1例右侧大脑中动脉M1端闭塞的急性卒中病例，NIHSS评分16分，首先给予了静脉阿替谱酶治疗。造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞。经过两次4×20 mm支架取栓，MCA远端显现。M2/3段穿孔可能是由于微导管失去反馈，微导管在颈内动脉内形成袢。由于血凝块堵住了破裂段，造影剂的渗漏是自限性的。取栓术继续进行，在另外两次支架取栓后，达到TICI2b再通。术后头颅CT可见少量蛛网膜下腔出血，无任何脑疝或脑积水征象。患者3个月时功能独立(MRS=0)。

处理案例二

这是1例NIHSS评分25分的醒后卒中患者，影像显示基底动脉尖闭塞。用微导管穿过闭塞的右大脑后动脉P1/2段时，遇到阻力。在释放支架时，微导管突出回到了基底动脉，微导管和支架均被撤回。随后观察到造影剂渗出。通过在基底动脉内输送和充盈一个球囊来控制。放置脑室外引流管，静脉注射甘露醇。头颅CT显示大量造影剂和出血。病人气管插管，再也没有苏醒，随后死亡。

唠叨两句

支架取栓治疗大血管闭塞所致急性卒中已被证明是安全有效，可回收支架并发症分析显示，其总体发生率低于早期取栓装置，最常见的并发症包括颅内出血(ICH)、血管痉挛、新区域栓塞、动脉夹层和严重的穿刺并发症。脑出血的机制包括直接的管腔内损伤和对穿支血管的剪切力导致蛛网膜下腔出血(SAH)，以及再灌注损伤导致实质血肿的形成。

这篇研究中，有1%的患者在可回收支架取栓过程中观察到术中穿孔，通常发生在远端血管节段。这类病例的特点通常是难以用微导管或微丝穿过闭塞，并在回收支架取栓时出现困难。尽管尝试了许多抢救措施，但术中穿孔的发生与较高的死亡率和较低的功能恢复良好率有关。球囊应用后出血若仍在继续，可以用栓塞剂或可弹簧圈封堵受损的血管。虽然在止血方面肯定有效，但不可避免地会导致较大的风险。

本文献后循环支架取栓出现术中出血。后循环抽吸可能相对安全，笔者目前在这一区域取栓首选抽吸。国内外抽吸/中间导管选择余地很大。

取栓疗效最好的地方在朋友圈，但遇到出血的可能不在少数，扯掉遮羞布也可能不是那么容易。

国内取栓高手不少，欢迎留言：对于出血，您有什么高招呢？感谢您的分享及对取栓事业的贡献！

如需原文，请留言获取。成都六院叶静大夫参与本文翻译，一并感谢！

--取栓论坛 袁正洲

2020.11.30