诊断有五步，用药用四联！ESC心衰指南发布
8月27日，在2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，急慢性心衰诊治指南正式发布。
指南称，由于人口增长、老龄化和共病患病率的增加，未来因心衰住院的绝对人数将显著增加，可能在未来25年内增加50%。
指南指出，在诊断心衰时，必须确定病因，这样才能有针对性的治疗。
贫血、肺、肾脏、甲状腺、肝脏疾病可能与心衰症状和体征非常类似，但不是心衰。
有些心衰可能完全恢复正常，如酒精性心肌病、病毒性心肌炎、Takotsubo综合征、围产期心肌病、心动过速心肌病。
也有些左室收缩功能不全患者在接受药物和器械治疗后，收缩功能可能明显改善，甚至完全恢复。
诊断心衰的步骤
1、心电图：心电图正常不太可能诊断为心衰。心电图可发现房颤、Q波、左室肥厚和QRS增宽，发现这些异常，心衰的可能性增加。
2、推荐查利钠肽。BNP <35 pg/ml，或NT-proBNP <125 pg/ml，或心房利钠肽前体（MR-proANP）<40 pmol/L，可基本排除心衰。
要注意，房颤、老龄和肾脏疾病利钠肽也会升高。而肥胖利钠肽可能较低。
3、建议进行基础检查，如尿素和电解质、肌酐、血常规、肝功能和甲状腺功能，以鉴别心衰，指导治疗。
4、做超声心动图。测定LVEF，观察室腔大小、局部壁运动异常、右心室功能、肺动脉高压、瓣膜和舒张功能。
5、建议胸片检查其他可能导致呼吸困难的原因（如肺部疾病）。
射血分数轻度降低的心力衰竭（LVEF 41%~49%）
新指南根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为三种类型：
LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），即收缩性心衰。
LVEF 41%~49%为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），注意不是以前的名字“射血分数中间值的心力衰竭”；
射血分数保留的心衰（HFpEF ）LVEF≥50%，且伴有与左心室舒张功能不全或左心室充盈压升高（包括利钠肽水平升高）相关的结构或功能异常，即舒张性心衰。
新指南建议对心衰患者进行多学科综合管理，以期优化诊治。
指南认为，临床医生应该意识到LVEF在人群中是一个正态分布的连续变量，因此定义中使用的EF截断值是任意的。
此外，指南也指出，EF非常高（超过65 %~70%）也要注意，心脏淀粉样变或肥厚型心肌病可以表现为EF值超正常。
诊断重视利钠肽检测和超声心动图
在诊断方面，指南建议，当怀疑慢性心衰时检测利钠肽水平，如果利钠肽水平升高，提示行超声心动图检查潜在心脏问题。
对于怀疑由于缩窄性心包炎、限制性心肌病、先心病以及高输出状态所导致的心衰，指南建议行右心导管检查以明确心衰诊断（IIa）。
此外 ，对于某些患者可行右心导管检查明确HFPEF诊断（IIb）。
心衰“四联用药”
对于收缩性心衰，新指南将钠葡萄糖共同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）加入了原来“金三角（ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）”的队伍作为基础治疗，以降低患者心衰住院和死亡风险。
对于接受ACEI、β受体阻滞剂和MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACE；ARNI可作为新诊HFrEF一线治疗。
SGLT-2i，新指南推荐选择达格列净和恩格列净。指南建议，所有接受“金三角”治疗的HFrEF患者均可用SGLT-2i，不论是否有2型糖尿病。
考虑应用维立西呱，以降低NYHA心功能II~IV级HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险（IIb）。
图1 HFrEF的临床管理
治疗HFmrEF：ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂都可用
对于HFmrEF患者，推荐应用ACEI/ARB（IIb）、β受体阻滞剂（IIb）、醛固酮受体拮抗剂（IIb） 、沙库巴曲/缬沙坦用于治疗（IIb）。
HFpEF：注意筛查和治疗任何潜在的疾病和合并症
HFpEF还是棘手，新指南指出，目前为止尚无有效治疗手段降低HFpEF患者的死亡率和发病率。
目前推荐，筛查和治疗任何潜在的疾病和合并症，并针对充血使用利尿剂。
对不同表型心衰患者综合治理
新指南还推出基于不同表型心衰患者的治疗，涉及到合并症以及鲜少心衰患者中流行的病症。
比如建议筛查贫血，对于缺铁者予以羧基麦芽糖铁补铁（IIa）；
对于抗癌治疗后出现左心室收缩功能障碍的患者应考虑使用β受体阻滞剂和ACEI（IIa）；
对于合并转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）时，不论是遗传型还是野生型，均可用氯苯唑酸软胶囊针对病因进行治疗，以减轻症状，降低心血管事件住院及死亡率（I，B）。
对于合并房颤的患者，男性CHA2DS2-VASc评分为1分，女性为2分，推荐长期口服抗凝药物。
运动
新指南推荐早期出院1~2周复查，以评估充血状态、药物耐受性，以及调整证据为基础的相关治疗。
新指南很注重运动康复，建议所有有活动能力的慢性心衰患者参与锻炼，以提高生活质量，减少心衰入院治疗。
此外对于合并严重疾病、虚弱或有合并症的患者，可考虑有监管的锻炼为基础的心脏康复计划。
这份指南也是首份有患者参与制订的指南。新指南鼓励心衰患者积极参与管理自身病情，并养成健康生活习惯。
另外，鉴于心衰患者感染风险增加，诱发急性心衰发作，指南建议心衰患者应考虑接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗以及新冠肺炎疫苗。
预防为先
新指南还推出了系列预防心衰的建议，包括定期体育锻炼、不吸烟、健康饮食、尽量少饮或不饮酒、治疗三高等。
急性心衰分四类
新指南将急性心衰分为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右室衰竭、心原性休克四类。
急性心力衰竭的治疗基于利尿剂、正性肌力药和用于外周血流灌注不足的短期机械循环支持。
指南推荐，对于增加袢利尿剂剂量无反应的顽固性水肿急性心衰患者，应考虑将袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合使用（IIa）。
对于收缩压 >110 mmHg的急性心衰患者，静脉给予血管扩张剂可为初始治疗以改善症状、减少充血。
来源：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Euro Heart J , ehab368, 27 August 2021.【点击可见原文】