让那只“皮袋子” 瘪下去 | 协和八
小编按：
Ascites（腹水）一次来源于古希腊词汇askos，意指动物皮制的容器。盛满积液的肚子确实很像一个装满东西的皮袋子呢！然而，带着这个袋子生活，却是失代偿期肝硬化患者自然病程进展后不得不面临的痛苦。消除或控制腹水，对改善肝硬化患者的临床症状，提高生活质量，延长生存时间至关重要。今天，小八带大家了解肝硬化腹水的治疗，一起来看看怎么帮助他们吧～
腹水患者的肚子的确很像装满的皮袋子（Image by wertyfy2 from Pixabay ）
肝硬化腹水治疗的原则
一线治疗
1.病因治疗
2.合理限盐（4～6 g/d）及应用利尿药物（螺内酯 和/或 呋塞米）
3.避免应用肾毒性药物
二线治疗
1.合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂（如特利加压素、 盐酸米多君及托伐普坦等）
2.大量放腹水及补充人血白蛋白（HAS）
3.经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
4.停用NSAIDs及扩血管活性药物（ACEI/ARB）
三线治疗
1.肝移植
2.腹水浓缩回输或肾脏替代治疗
3.腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流
利尿剂的选择
其中，顽固型腹水包括利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水，前者指对限钠、利尿治疗无反应或早期复发；后者则指利尿剂相关副作用过大。
利尿剂的使用
螺内酯是肝硬化腹水治疗的首选药物，治疗肝硬化少量腹水效果显著。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加。
螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，导致水钠排泄增多。
螺内酯应用的起始剂量为40～80mg/日，以3～5日阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mg/日，最大剂量不超过400mg/日。
不良反应主要为高钾血症、男性乳房发育胀痛、女性月经失调、行走不协调等。
呋塞米是最常用的袢利尿剂，主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与Na+、Cl-配对转运有关的Na+-K+ATP酶，从而抑制NaCl的主动重吸收，导致水钠排泄增多。
呋塞米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，静脉效果优于口服。
呋塞米推荐起始剂量20～40mg/日，3～5日可递增20～40mg，常规用量上限为80mg/日，每日最大剂量可达160mg。
不良反应包括体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。对于肝硬化中量或大量腹水患者，螺内酯联合呋塞米的疗效与安全性明显优于单用螺内酯序贯或剂量递增治疗，且髙钾血症的发生率显著降低，使用螺内酯与呋塞米的剂量比例为100：40。
理想的利尿效果为每日体重减轻0.3～0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。过快过量的利尿会导致水、电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征，给予患者利尿治疗的同时应密切监测体重变化及血电解质、肾功能。利尿药物相关不良反应大多出现在治疗1周内，建议在用药3天内监测SCr、血钠、钾离子浓度等以及时评估。
利尿剂治疗反应评估
1.利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24小时尿量、下肢水肿及腹围 3 个主要指标的综合评估。
利尿剂治疗反应评估
2.腹水治疗无应答反应指的是：
（1）4天内体重平均下降<0.8kg/天，尿钠排泄少于50mEq/天；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级；
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
停药和随访
理论上肝硬化腹水患者的利尿药物需要长期维持治疗，以避免腹水反复发生，特别是ChildB/C级较严重的肝硬化患者。若患者出现急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、不可控制的或反复性脑病等不良反应，应及时减量或停药。
病情稳定且长期维持利尿剂治疗的肝硬化合并腹水患者，建议每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等全面评估病情，及时调整治疗方案。
参考文献
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作者：清华大学医学实验班2015级 石琳
审阅：北京协和医院消化内科 舒慧君 副主任医师
编辑：凡拉明蓝 大论是弘
五年执医 三年模拟
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本期主播：糊涂柴胡