（四）小承气汤——妊娠腹痛，腹大呃逆，肠梗阻，术后腹胀
23妊娠腹痛昏厥——孙文垣医案（明）
夫人妊，腹痛昏厥者五日。名医如高陈二公者，沈姻娅，无巨细悉任之，亦不能措乎。予至诊之，两手脉皆洪大，法当下。众佥以妊难之。予曰：“经云：有故无殒，亦无殒也”。妊已九月将解。即胎动奚伤。若当下不下，不独其痛难忍，而变且不测。考功是于言而请药。予即用小承气汤加苏梗、砂仁下之而安。《赤水玄珠》
医案解要：本案之腹痛，系实热结滞胃肠而致；昏厥为实热上扰心神造成，其辨证要点仅为六脉洪大，可见切脉在临证之时不可缺少，是不容置辨的。既有实热之邪结滞于内，自当用攻下之法驱邪外出，即使有孕之妇，下法亦在所不禁。盖有胎之人，邪扰则胎不安，邪去胎自安，攻邪即所以安胎也。案中以小承气汤加理气安胎之砂仁、苏梗为治，攻邪而不伤胎，安胎而不留邪，更属万全之策，真可谓善用古方之范例。出处：《孙文垣医案、三吴治验》卷一《经方一剂起沉疴》《名医经方验案》
24胃病呕吐（胃扭转症）——翁工清
陈某，男，35岁，农民，1977年2月22日就诊。主诉：上腹部疼痛不适，进食后不久即呕吐食物已经6个多月。1976年初开始上腹部疼痛，进食后似稍减轻，半年多来，进食后疼痛不减，亦兼呕吐。同年9月至12月底，曾先后在当地两个医院治疗。经X线钡剂透视：胃泡呈圆柱形，侧位见2个胃泡，胃大弯翻向上方与膈肌相接，胃小弯成胃的下缘，贲门位于胃的下方，胃窦区及幽门位于十二指肠壶腹部上方，胃张力高，蠕动快，黏膜皱襞大小排列无异常，幽门一时性痉挛，十二指肠壶腹部外形无异常，未见龛影。诊断为胃扭转（牛角型胃，扭转180）。考虑外科手术治疗，病者及家属拒绝，经中西医保守治疗，症状无好转而出院。
近两个月来，上腹部依旧疼痛，胀闷不适，食后片刻即全部吐出，少许汤液缓缓点滴而下，还可以受纳，口苦，大便稀水样，量不多，体重由原来65千克减至45千克。卧床不起，少气懒言，自汗出，四肢不温，上腹部肌肉有些紧张，剑突下轻度压痛，舌苔略黄而粗腻，脉沉细。西医诊断为慢性胃扭转。
中医辨证：属胃腑热结，上下升降不通，扭转成实，因而旁流浊液，上腹部胀闷疼痛，进食即吐。沉疴久病，阳损及阴，所谓“大实有赢状”。治当通下结热，调胃降浊，存阴复元，方用小承气汤加味。
生大黄15克（后下），黄苓、枳实、川厚朴各12克，半夏30克，竹茹9克，生姜3片。水煎，分3次温服，用汤匙慢慢喂进，以防吐出。每天服1剂，或隔天服1剂。
进上方10天后，上腹部疼痛、胀闷已经消除，进食后已不见呕吐。遂停药，养胃为本，以饮食调理之。
以后，经X线钡剂透视复查，胃及十二指肠未见异常。病者饮食消化正常，体重逐日增加，渐渐恢复健康。1979年9月追访，2年多来，病者能正常进行体力劳动。（翁工清，中西医结合非手术治愈慢性胃扭转1例，中医杂志，1980，1：30）
按：慢性胃扭转一般都采用外科手术治疗。《新医药学杂志》（1978年第9期第32页）报道1例，其扭转不超过180'，本例胃扭转也不超过180'，似提示我们，若胃扭转不超过180?的，临床上可以采用保守治疗。《经方临证集要》
论：本案没看懂，都是虚证，用承气汤治愈，也是治辨准确。应该也是食积。
27手术后肠梗阻
宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第三天，发生动力性肠梗阻。腹胀，有压痛及肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气。脉洪大有力，舌苔黄燥。用小承气汤加黄芩、黄柏、银花、连翘治疗，服药4小时后排便，诸症消失，次日下午可以进食。（《天津医药杂志》1961年1期1页）《经方研习》
28术后胀满不通——刘景琪医案
温某，男，37岁，铁路工人，1973年8月12日初诊。腹胀发烧已三日，急性阑尾炎手术已六天。术后三天开始腹胀，体温达39.4℃左右，曾注射抗菌素，行胃肠减压术无效，腹胀日重。呼吸短促，腹胀痛，口渴不欲饮，饮则益胀，肠鸣音消失，腹部有压痛，但无波动感和移动性浊音。无大便，无矢气。舌苔黄厚，脉沉滑有力。印象：腹胀。辩证：腑气不通，实邪塞滞。治则：泻热通便，消胀除满。处方：大黄12克 厚朴6克 枳实6克双花30克红藤30克黄苓9克服一剂后，出现肠鸣，三小时后大便通，首次泻下黑臭便很多，泻三次后腹胀大减，高烧退，开始进食。又服一剂，又下泻三次，诸症状消失。《经方验》
29痢疾——倪少恒医案
倪某某，男，30岁。1953年7月12日初诊。患者身热口渴烦躁，面赤目红，小腹急迫，疼痛拒按，里急后重，便下赤垢，日夜登厕数十次。舌绛红紫，舌苔黄燥。脉象实数，余拟通利涤热之祛瘀，投以小承气汤。处方：大黄15克、川朴、枳实各9克、莱菔子12克，一剂痛减，三剂痢除痛止，获愈。（倪少恒：痢疾的表里寒热虚实治验，江西医药杂志9：1012，1965）《名医经方验案》
30伤寒下利——许叔微医案《经方研习》
有人病伤寒下利，身热神昏多困，谵语不得眠。或者见下利，便以谵语为郑声（患者在神志不清的情况下低声地断断续续重复一些语句的症状，属虚证），为阳虚证。予曰：此小承气证。众骇然曰：下利而服小承气，仲景之法乎？予曰：此仲景之法也。仲景云，下利而谵语者，有燥屎也。属小承气汤而得解。乃投以小承气（汤），得利止，而下燥屎二枚，俄得汗解。（《许叔微医案》）
论：身热神昏多困，谵语不得眠，是阳明腑实证，为什么为下利呢？这个下利，是厥阴之利，厥去而热复，热复则利当自止。
厥阴四十七，下利，谵语，有燥屎也，宜小承气汤。
阳明六十八，夫实则谵语，虚则郑声，郑声，重语也。
阳实则为谵语，阳虚则为郑声。郑声之义，语之繁絮重复者。实者，上篇之胃家实是也，虚者，本篇之胃中虚冷是也。此申明上章亡阳谵语之义。
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31腹泄——闫云科医案
岳某，男，21岁，学生。腹痛、泄泻四十余日，一日多则五六次，少则两三行，便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大雾素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄；诊其脉，沉滑有力；触其腹，腹胀如鼓，脐左右拒压。观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈赢状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：川军10克，积实10克，厚朴6克。一剂。药后大便黏秽四五次，痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。（《临证实验录》）《经方直解》
论：这些症状，如不是脉沉滑有力之实象，我也会选择理中丸之类。因于伤食，腹胀拒按，脉象为实，此有停宿。一定问清病因，因于伤食，则此腹胀痛泄，不做虚治。
闫云科老师，辨证论治，确实是水平超群，不服不行。医理分析的也好，病实而呈虚状，泄实之后，而调理本虚以善后。
这个腹痛与泄泻，是脾胃虚寒典型症状。用理中丸与人参健脾丸，也是对应之方。为何不愈？此因宿食停积也。宿停为实，实病当下，实反虚治，所以不愈。
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