失误医案教训深刻 --- 老太误服给猪治白痢的硝黄，而泄泻至死

老太误服给猪治白痢的硝黄，而泄泻至死

车姓老太，七十八岁，素患痰饮宿疾，每至冬季则发作更剧，咳喘不已。一九七二年冬季某日延余出诊，见老太形瘦体弱，卧床不起，气喘咳嗽，痰多清稀，脉缓弱，苔白腻。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。高年阳气虚弱，痰饮内生，治当温阳化饮，投苓桂术甘汤合二陈汤加味。老太服药二剂，咳喘大见好转，甚是高兴。

当时，其家饲养小猪数只，正患白痢，兽医开大黄、朴硝等攻下药数剂，家人将猪药配来，与老太之药挂在一起。次日，其女为老太煎药，误将猪药入煎，汤成与服，老太觉药味不对，问道：“前二天之药味与今日之药味大不相同，何故？答曰：“无错”。老太相信女儿，未再细问，将汤药喝下，服药后泄泻不止，终因阳衰阴盛，阴阳离决，一命呜呼。

按：成无己《注解伤寒论·伤寒例》云：“承气入胃，阴盛以亡”，并注曰：“不当下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死”。患者高年阳衰，饮邪如阴霾弥漫，此时温阳化饮犹恐不及，家人反误煎硝、黄苦寒攻下药与服，遂致枉死，诚可叹也。