从熊继柏教授“中医看病三要素”谈“何为中医？” 师徒解惑答疑
年过五十，整个人便变得懒惰起来，常感身心皆不比当年。除了应对必要的工作，这博客竟然三个月未能更新了。刚刚过去的这些日子，从整个中医学的“大事”到个人医教研心得的“小事”，比如屠呦呦教授获得诺奖、中医药立法和有关中医药的重大新政多次上了新闻联播等诸多大事，自然需要联系实际探讨一番；对于近年来中医行业内难得一见的学术争鸣，似乎也需要深入表达己见为促进中医学术繁荣添上一砖；对于临床所遇典型案例之得失和教学科研过程中的体会与感悟，也需要继续与同道分享一下。本来，春节期间曾欲写下文字，但连续得知几位中医人仙逝，情绪不免郁郁许多。作为本博客“复工”的标志，本文先从“何为中医？”这一老生常谈的话题聊起。 （1）问题的缘由
关于“何为中医？”，实际上是我多年来一直都在思考的内容。
新近的机缘还是来源于年初，我应邀参加中华中医药学会在湖南长沙主办的“国医名师大讲堂暨全国名老中医传承工作室建设经验交流会议”的感悟——既往我很少参加各种学会主办的会议，但这次既有主办方盛情邀请、省中医局力荐，更有我师提出务必参加。在匆忙花费一周的时间准备汇报PPT之后，到了会场才知道准备的内容与会议实际主旨不尽一致、汇报时间也被压缩到40分钟。期间了解到当前国家级名医传承工作室就有794个，各省市级名医工作室就更多了，但究竟哪些人属于真正的名中医？每位名中医究竟有哪些货真价实的原创经验值得继承？如何有效传承和学习不同类型的名医经验？诸如此类问题尚无人涉猎。
在会场中，看到近500人的与会者/传承人大都呈现一种近乎迷茫的眼神，听到几位领导的讲话和两位第2批国医大师的现场高论——可惜所讲内容皆差强人意，空洞、高调与形式而已，绝无新意。
对我而言，参加这次会议确有两个收获：一是终于有机会到岳麓书院一游，对“惟楚有材，于斯为盛”，颇多感慨；二是亲自听到从未谋面的熊继柏教授讲课——使我更加坚信了既往对“何为中医？”的判断。
（2）熊继柏教授解读“中医看病三要素”
湖南是个出人才的地方，但对于中医而言，还是以1973年长沙出土的《马王堆帛书》和1982年的“衡阳会议”最令人印象深刻。此前，我对湖南名中医中印象深刻的只有欧阳琦、熊继柏和彭坚三位。熊教授讲课的功底非常了得，通过典型案例，风趣十足、深入浅出的解读了“中医看病三要素”：“必须四诊合、全面诊察，必须辨证分析、把握病机，必须因证选方、依方遣药”，所讲内容实际上回答了何为中医？怎样才是真正的中医？如何在临床中落实体现辨证论治的优势？其学术观点与我师所传可谓是“所见略同”，因而“倍感亲切”，仅此即令我深感“不枉此行”。
回校之后，从图书馆借来熊教授三本书作为“寒假功课”来做，分别是《内经理论精要》、《从经典到临床：熊继柏内经与临证治验十三讲》、《一名真正的名中医--熊继柏临证医案实录》，读后堪称颇有收获。概而言之，我感到熊教授的治学经验是：在深度研读《黄帝内经》的基础上，熟读《伤寒杂病论》和温病各家，掌握金元明清名家医术，并在临床上反复实践感悟，自能“登堂入室”。藉此，便能领会“何为中医”这一看似简单却鲜有人回答清楚的问题。
（3）中医里的“旁门左道”
听熊教授的报告确能增加中医人的理论自信感和疗效认同感，类似的情况大家在临床上也能够不时遇到，感同身受。在书中，最令我难忘的却是熊教授曾在广州某次会议上回答如何看待火神派的问题？
熊教授这样说到：“如果我们中医界上十万人、上百万人都不读中医书，只用附子，那中医还有什么好学的？难道我们中医几千年的学术就是一味附子吗？如果是这样，那我们还读四大经典干嘛？《温病学》、《方剂学》、《中药学》都不必学了”，所以，熊教授呼吁：“要成为一个正宗的中医，我们绝不可以学这些旁门左道的东西”。
（4）究竟“何为中医？”
熊教授对火神派的评价略显偏激。在我看来，火神派之以附桂姜为主力的扶阳法，始终只是中医众多疗法中的部分内容而非全部，与当前盛行的冬病夏治的三伏贴等一样，都有其适应范围，不应无限放大，如若“凡病皆宜”则必致弊端多多。同样，连张仲景尚需“勤求古训，博采众方”才撰写《伤寒杂病论》，显然后者也只是中医的构成内容而非全部。近年来人们呼吁重视经方、经典的学习，其实绝对不是仅仅只有张仲景的经方才是中医，孙思邈、华佗等等并没有学过张仲景的时候就是水平极高的中医。我们很难想象，如果没有金元医学和明清温病学派——正如某些人只认可“汉唐医学”那样——今天的中医将是怎样的一种情形？
近来，国务院提出“传承中医药优势，发挥其独特作用，可以更好造福人类健康”的同时，还强调“但在这一过程中，不能无限‘泛化’中医概念。我对这种提醒点个赞！
我在前文中曾说过：中医，原本是在撰写《黄帝内经》的先哲们首先构建了中医认识健康与疾病状态的视角、思路和方法的基础上，包括张仲景在内历代先贤不断实践应用充实完善的一门学问，真正的中医或显或隐的存在于历代古籍之中：既有医道更有医术，既有珍珠宝贝更有糟粕，既有灵丹妙法也有伤人之术。如此状况，的确成为难以精确回答何为中医中医这一百年来的老话题。
（5）围绕“何为中医？”这一老话题值得深入探索
强调要避免”泛化中医概念“，实际上是对究竟”何为中医？“的一种忧虑。
我曾反复强调成为中医容易但要成为大医实际上是很难的事情，其中的主要原因在于我认为：“中医学尚不能称为完善或成熟的医学学科，尚需今后进一步总结、提炼、升华、提高和系统化”，主要理由是：不仅是中医的基本理论、概念术语尚且见仁见智，难以共识，至今，如何解读和理解、学习和应用中医理论尚还处于探索阶段。还包括许许多多的中医宝贝还隐藏在历代各家经验之中没有被发现——现有的教科书所涵盖内容仅仅只是中医的一部分知识。多年来有关师承教育模式与院校教育模式优劣的讨论总是偏执一端。至今的中医科研思路与诸多中医成果鲜有临床价值可言，等等，诸如此类，皆为不明“何为中医”所致！ 皆值得深入探索！
当然，不知“何为中医？”并不影响当下中医相关的方方面面：百姓仍然可以用之来养生防病治病，管理者照样把握着中医发展方向、决定中医教育走向、科学研究和制定临床方案等规则，中医大夫仍然可以用之医治好不少患者还可以作为谋生手段。进而言之，更有眼下各地到处都可见到的“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”仍然能够快速成为”神医“、”名医“的高人，并且越来越多。
师徒解惑答疑
作者/熊继柏
学生问：治疗痿证的常用方剂，如“虎潜丸”、“五痿汤”、“加味金刚丸”等各自的运用要点是什么？
熊教授答：痿证是难治病，《内经》认为其病因有三：①五脏气热，即肺气热、肝气热、心气热、肾气热、脾气热。②肺热叶焦，“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”。③阳明胃虚，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《内经》最早称痿证为“痿躄”， 躄即四肢痿废不用，后世医家有将其称之为“瘫痿”者，但临床常见者为两足痿废，此病为慢性病，临床治愈率较低。
《医宗金鉴》讲了两种痿证，为临床最常见者：一为肝肾阴虚致痿，其特点除两足痿废不用外，有足心发热，两腿时烦热，舌苔薄黄，脉细数。主方为虎潜丸。二为湿热致痿，其特点是两腿痿弱，并有酸重感，甚则两足浮肿，舌苔黄而腻。主方是加味二妙散。此方我亦常用来治湿热痹证，效果很好，治痹证时不用龟板，治痿证时用龟板。
五痿汤出自《医学心悟》，其理论源自“治痿独取阳明”， 其基本方为四君子汤，主治脾胃虚弱，但又加黄柏、麦冬、苡米，针对五脏气热。此方针对《内经》所谓“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”效果很好。此外，还有张锡纯的振颓汤，其效果不如五痿汤，故很少用。
加味金刚丸是古人的经验方，是在原《保命集》金刚丸（萆薢、肉苁蓉、菟丝子、杜仲）基础上加巴戟天、天麻、僵蚕、全蝎、木瓜、乌贼骨、马钱子等而成。我很少用乌贼骨，马钱子有剧毒，也不用，此方不用马钱子效果也很好，能强筋骨、祛风湿、通经络，可治中风、小儿麻痹证及风湿等所致的瘫痪，特别是兼有痉挛、麻木或关节变形的长期瘫痪。
另外，我还要补充解释关于“治痿独取阳明”的理论。今人论及痿证的治疗，均引用此话，以致很多人误以为治疗痿证“独”用治阳明一法即可，实则大错，历代医家中亦有犯此错者，如张志聪、陈士铎等。“治痿独取阳明”来源于《素问·痿论》：“帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也?”张景岳指出，文中“论言”二字是指《灵枢·根结》所言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”
从上文可知，治痿独取阳明是指针刺取穴而言，是以太阳、阳明、少阳三经比较而言，如暴病者取之太阳而不取阳明、少阳；痿疾者取之阳明而不取太阳、少阳；并非所有痿证只取阳明，否则如何解释虎潜丸、加味金刚丸、加味二妙散等治痿良方？李中梓还讲过有瘀血成痿者。我曾经治疗过一位老人，两小腿硬肿而色黑、痿废不用，西医所谓脉管炎，即是瘀血成痿者。痿证该如何治疗呢？《素问·痿论》曰：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉，各以其时受月，则病已矣。”此乃痿证的针刺疗法，即应辨虚实、调经脉，并分四时而施治。
学生问：运动神经元病变，以上肢痿证为主，虚实寒热不明显者，该如何辨证？是属肝肾阴虚吗？
熊教授答：上肢痿证很少有肝肾阴虚的，因为肝主筋，肾藏精生髓主骨，腰为肾之府，膝为筋之府，故肝肾虚弱、精血亏虚者均有腰膝酸软症状。上肢痿证往往是两种情况：虚者为脾胃虚，实者为经络不通。因脾主四肢，胃为多气多血之腑，脾胃虚则气血不足而不能充养肌肉故成痿证；风湿之邪客于经络，以致经络闭阻、气血不达亦可成痿。我的秘方黄芪虫藤饮是治后者的验方，其中五虫（地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇）可祛风通络，五藤（鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤）可活血、祛风湿而通络，加黄芪则是受补阳还五汤启发，益气以行血。
学生问：消风散、乌蛇消风散、紫红消风散、消风败毒散、枇杷清肺饮、五味消毒饮几首方剂治疗风疹、湿疹时的运用要点如何？
熊教授答：凡风疹块、风疹、湿疹、疮疹均突出皮肤。风疹块表现为成块的皮肤瘙痒或划痕症；风疹为疹点，严重者为疮疹；湿疹痒甚，抓破流水、糜烂。《医宗金鉴》中记载有特殊湿疹，名“四弯风”，乃“湿热伤胃，患于肌肤”。
风疹块和风疹乃风热所致，主方为消风散。消风散基本方实为吴鞠通治疗暑温加湿的白虎加苍术汤，再加入蝉衣、牛蒡子、荆芥、防风等祛风药以及少量活血药而成。若风疹块和风疹颜色紫黑，夜甚昼轻，遇风则甚而热象不显，时间较长者，乃风热伤血络，血络瘀阻，用乌蛇消风散。其中有赤芍、丹参、牡丹皮，其消风、祛瘀能力较消风散强。紫红消风散是我自创的，即消风散加紫草、红花，紫草清热解毒消疮，红花活血化瘀，用于风疹块和风疹反复发作、多年不愈，以热为主，兼有瘀阻者。湿疹用萆薢渗湿汤加苦参。
五味消毒饮用于一般疮疹，火象不显者。消风败毒散和枇杷清肺饮用于治疗面部痤疮。以风热为主或风热夹湿，表现为色红、痒甚或肿者，用消风败毒散。此方可清上焦风热，还有利水作用，故又可治水痘。若面疮色紫，挤出白脂粒，则加三棱、莪术，或加牡丹皮、赤芍；若便秘，则加酒大黄。
学生问：请问甘露消毒丹、丹栀逍遥散在肝病中的运用？
熊教授答：肝病很复杂，有急、慢性肝病和肝硬化。急性肝病黄疸期必有湿热，应分清主次清湿热，除湿之法是利小便，清热之法是通大便。若以湿为主用茵陈四苓散，以热为主用茵陈蒿汤，若患者大便溏，则不用茵陈蒿汤，改用栀子柏皮汤。
慢性肝病患者，若湿热并重，以热为主，表现为转氨酶升高，口苦，胸闷，舌苔黄腻，则用甘露消毒丹。无咽痛可去射干，湿不重且不呕者，改白蔻仁为苡米。慢性肝病者，若以湿为主，表现为转氨酶升高，口不苦，舌苔白腻，则用三仁汤。若症状不显，转氨酶不高，仅见疲乏，胁痛，食纳不佳，口不苦，舌苔不腻，则用丹栀逍遥散。
肝硬化患者，若表现为腹胀，水肿，尿少，常用二金汤合茵陈四苓散；若水肿严重，则用二金汤合五皮饮；若四肢瘦弱，腹大如鼓，疲乏较甚，乃虚实夹杂，湿热壅塞，其中以热为主者，用中满分消丸，以湿为主者，用胃苓汤。
肝病的基础是湿热，但肝硬化亦有以瘀为主者。因肝藏血，湿热伤肝，亦可致肝脉瘀阻或水瘀互结，表现为腹大如鼓，青筋暴露，蜘蛛痣，或黑疸（肤色黑而黄，目睛黄）。应利水化瘀、清湿热，主方为调营饮。此病治疗需慎重，时间较长，后期需扶正祛邪，勿操之过急。
学生问：关于中风的治疗，请您讲解一下。
熊教授答：中风应首辨病位：中经络者，病在四肢、面部，表现为半身不遂，面瘫，甚则舌謇语涩。中脏腑者均有昏迷，兼有中经络的症状，又分为闭证和脱证。其中，猝倒无知，牙关紧闭，痰涎上涌，双手固握者为闭证；口开目合，手撒，遗尿，汗出如珠，声如鼾睡者为脱证。
治疗方面，中脏腑者病死率较高，闭证宜开窍醒脑，用涤痰汤送服至宝丹，或麝香。根据西医的观点，中风是瘀血阻塞，但据我临床所见，90%的中风都是因为痰。中医认为痰瘀互阻，但首要是化痰。我赞同朱丹溪所说的中风以“治痰为先”，因痰在气分，瘀在血分，卫、气、营、血，层层深入，若先化瘀血，则引狼入室，故用涤痰汤加麝香。脱证宜固脱，用参附汤。中经络者，根据不同主症而治。